不寐（失眠）

不寐的定義與西醫排除

不寐即失眠，指患者對睡眠時間和／或品質不滿足，並影響日間社會功能的一種主觀體驗。臨床表現包括：入睡困難（入睡時間超過 30 分鐘）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數 ≥ 2 次）、早醒、睡眠品質下降與總睡眠時間減少（少於 6 小時），並同時伴有日間功能障礙。

日間功能障礙的表現有：疲勞、全身不適感；注意力、記憶力下降；社交、學習及工作能力下降；情緒容易波動；日間困倦；工作與駕駛過程中錯誤增多；頭痛、頭暈、容易緊張。

西醫在診治失眠時，先要排除妨礙睡眠的其他因素：器質性因素、精神心理疾病（抑鬱、焦慮等）、外源性因素（倒班及長期夜間工作者），以及藥物性因素——強心藥、抗結核藥、補血藥、降壓藥、激素、鎮痛藥、平喘藥、抗抑鬱藥都可能引起失眠。

失眠常與睡眠差、焦慮互為因果，一旦形成習慣便越拖越難逆轉，因此有睡眠問題不宜拖延。這裡有一條具體時間線：不要讓自己形成失眠的習慣，記住是三天。有些患者非常緊張，一晚睡不著就來求診——這份緊張本身也要一併處理，否則偶發的失眠很快就固化成習慣。老師亦提醒不要過度依賴智慧手錶的深睡眠數據，越看越焦慮反而形成惡性循環，最後焦慮到要看精神科；判斷標準其實很簡單：第二天起來精神、不覺得累，就是正常。

還有一類最貼近香港生活：煲湯太補。很多患者習慣晚上煲湯，而且煲得很補。若本身體質不是虛證、寒證，其實不需要補；晚上喝一鍋太補的湯，整晚睡不著——這正是「陽氣太盛，入不了陰」。由此得出一條實用原則：但凡興奮性的東西，喝了會睡不著，就把它放在早上。

中醫病機：陽不入陰

失眠在中醫古籍中稱「目不瞑」「不得眠」「不得臥」「不寐」。古人以晝夜與起臥相應：「天有晝夜，人有起臥，陰氣盛則寐，陽氣盛則寤。」《靈樞》論衛氣：「夫衛氣者，晝日常行於陽，夜行於陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。」又論老者「氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑」。

歷代對不寐的認識逐步深化。張仲景《傷寒論》與《金匱要略》將其病因分外感與內傷兩類，提出「虛勞虛煩不得眠」。《景嶽全書·不寐》把病機概括為有邪、無邪兩類：「寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。」治法主「有邪而不寐者，去其邪而神自安也」。明代李中梓歸納不寐之故大約有五：氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和。清代陳士鐸《辨證錄》列出不寐門，突出水火既濟、心腎相交；《韓氏醫通》創交泰丸；《先醒齋醫學廣筆記》提出清心火為第一義；王清任《醫林改錯》以血府逐瘀湯治療夜不能眠。

病因與病機可歸結如下：

病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎；病理因素為痰、火、瘀、虛。核心病機是陽盛陰衰、陰陽失交——陰虛不能納陽、陽盛不得入於陰，最終導致心神失養或邪擾心神，臨床可見實證、虛證與虛實夾雜證。

治療當以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則：實證瀉其有餘——疏肝瀉火、清化痰熱、消導和中；虛證補其不足——益氣養血、健脾補肝益腎；在此基礎上安神定志，如養血安神、鎮驚安神、清心安神。老師用一句話概括：「陽不入陰」就是睡不著的總綱——或因火太盛（陽亢、火擾於上），或因陰水不足（陰虛不能潛陽）。若大方向辨對，即使未必最精準通常也能起效；辨證越準，療效越快越好。這裡有個分寸值得記住：八綱辨證沒辨錯、也給瀉火了，但沒辨到是心火、肝火還是痰火，患者可以睡三四個鐘，但還是會醒；真正辨得精準的，很短時間就能搞定。

火太盛這一類，日常處理可以很簡單——睡不著就喝多一點菊花，把火壓下去，陽就入陰了。也正因如此，龍膽瀉肝湯也能治失眠：肝火太盛的時候，清掉肝火，人自然睡得著。陰水不足則要滋腎陰，六味地黃丸、知柏地黃丸一類看對應哪個證——所有的都平衡了，才能睡好覺。

辨證分型與代表方

常見五型如下，主證、舌脈、病機、治法與代表方對應記憶：

此外尚有其他類型：胃腑失和（保和丸／半夏瀉心湯）、厥陰不利（烏梅丸加減）、肝血不足（酸棗仁湯）、氣滯血瘀（血府逐瘀湯／逍遙散／四逆散）、陽虛（潛陽封髓丹）、臟燥（甘麥大棗湯）。

臨床辨證可以抓幾個口語標誌：肝火上擾多見脾氣大、易怒、上火、口苦、血壓偏高；痰熱擾心多見嗜食肥甘厚味、飲酒、舌苔黃厚、大便偏乾；心脾兩虛多見心悸、乏力、面白、貧血、勞累後更睡不著，女性多見；心腎不交屬上熱下虛，兼見咽痛、耳鳴、腰痠乏力；肝鬱型則情緒內耗、焦慮、不開心、食慾變化。

肝火上擾要先把血壓量清楚。這個證型脾氣大是有原因的——很多患者是血壓高引起，血壓一降，人就睡著了。所以 50 歲上下、動輒發脾氣的人，第一步不是清肝，是測血壓。

心腎不交就是上熱下寒：上面心火在燒，下面腎水又虧，兩者接不上。常用的組合是六味地黃丸加交泰丸，而交泰丸只有兩味藥——黃連清心火，肉桂引火歸元，一清一引，把上下接通。

心膽氣虛看一個動作就夠：這樣的人怕聲音——旁邊按一下喇叭他嚇一跳，有人在背後喊他他也嚇一跳，終日處於受驚狀態。怕聲音，就一定是心膽氣虛、膽氣不足。

酸棗仁湯治肝血不足的失眠很好用，但要用炒酸棗仁 20 至 30 克，通常對應虛證。百合則是女性常用的一味：當天情緒起伏大、事情特別多，最常加百合，30 克，乾百合最好；更年期四五十至五六十歲的女性，常用百合煲水抗焦慮。

虛實的實用判斷有一條很實用的線索：實證失眠在消耗之後反而較易入睡；虛證失眠則越累越睡不著——前者是實火被耗掉、邪去則安，後者本身已虛、再耗損就更難入眠，臨床上一下子就能鑑別出虛實。

針灸治療：主穴與配穴

治則為交通陰陽、寧心安神，取陰陽蹻脈及手少陰心經穴為主。

針灸有一個和中藥不同的特點：辨證分型辨準了，穴位就是固定的，不分病種。頭暈也好、失眠也好，只要辨到同一型，配穴就按同一套走；辨證不準，取穴再花巧也沒用。另一條原則是——凡虛證，背俞穴首選，那是補臟腑最重要的穴位，再配原穴。

主穴：照海、申脈、神門、三陰交、安眠、四神聰。

• 神門：心經原穴。
• 四神聰：鎮靜安神要穴。
• 安眠：失眠經驗要穴。
• 三陰交：肝脾腎三經交會穴。
• 照海、申脈：分屬陰蹻、陽蹻脈。《靈樞·寒熱病》：「蹺脈者……氣並相還則為濡目，氣不榮則目不合。」陰、陽蹻脈交會於目內眥，陰陽氣相並能共同濡養眼目——「陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目」，故二穴與睡眠調節關係密切。

配穴依證型增減：

幾個配穴的定位值得記牢：行間在太衝前面一側（第一、二趾之間）；俠谿在足臨泣前面一側（第四、五趾之間）——兩穴都是瀉肝火的要穴。豐隆在膝關節橫紋與外踝高點連線的中點、脛骨旁開二橫指；旁開一橫指是條口，再往外才是豐隆。

講到豐隆定位時，課上順帶示範了條口透承山治肩周炎：針從條口進，透向承山，不是透出去，千萬不要扎穿皮膚，深度至少兩寸。針後腳要保持不動——一動，肌肉收縮就會把針夾彎。配合運動針法：一邊捻轉，一邊活動患側肩關節。遠端取穴治痛症效果特別好，局部反而可以不針，因為局部本來就痛，再針只會加重痛苦。

老師另傳一個簡便的自我保健法：睡不著時可按壓安眠穴，位置在耳後翳風與風池連線終點附近。若懶得按，找一個硬的地方（例如床角）墊住該處，頭稍微仰一仰壓著，也能睡得比較快。

三個病案與辨證思路

三個病案都不是標準五型的典型例子，示範的是臨床上怎樣抓住主線、把「整體的人」看進去。

病案一——李某，女性，38 歲。失眠 1 個月，服鎮靜劑可以入睡，但第二天頭昏腦脹、影響工作，停藥又無法入睡，平均睡眠 4–5 小時。平素焦慮、不開心、工作壓力大，面容憔悴，食慾一般，二便調。舌淡紅苔薄，脈弦。辨證為不寐·肝鬱氣滯，方用逍遙散加減 7 劑；針刺取失眠主穴＋太衝、足三里、陰陵泉。二診服藥一週後睡眠明顯好轉，可連續睡眠 7 小時，白天精力充沛，續服 7 劑鞏固。

這個證型不在五型之內，切入點是「焦慮、不開心、工作壓力大、食慾一般」這一組表現。逍遙散與柴胡疏肝散的分水嶺在還能不能吃飯：焦慮不開心而食慾差、不想吃者用逍遙散（疏肝健脾，患者體質多偏虛）；焦慮不開心卻胃口好、大吃大喝者用柴胡疏肝散——「但凡能吃飯，就不用逍遙丸」。逍遙丸證臨床上幾乎只見於女性，男性較少內耗、極為罕見。鎮靜劑的兩難也正是患者抗拒西藥的原因：吃下能睡，第二天卻昏沉發呆；不吃又睡不著。針灸在失眠主穴之外，加太衝疏肝，足三里、陰陵泉健脾。另有一個實務提醒：香港買不到柴胡疏肝散的中成藥，須自行購入濃縮粉方沖服（一瓶約 300–500 港元，常有折扣）。

病案二——鄭某，女性，68 歲。失眠 10 年，常年睡眠 2–3 小時，自述服中西藥無效、鎮靜劑也睡不著；記憶力減退，白天迷迷糊糊，怕冷、乏力、氣短，常深呼吸，胃納一般，大便軟、每日兩次。舌淡紅苔薄白，脈沉弱。診斷為不寐·陽氣不足，方用四逆湯合補中益氣湯；針刺取失眠主穴＋腎俞、大腸俞、腰陽關、命門、氣海、關元並施艾灸，配合足浴。共服藥一個月，臨床治癒。

長者自述「常年只睡兩三小時、失眠十年」，臨床上通常要打個問號——真正睡得極少的人，白天多數仍相對精神；這一位偏偏白天迷迷糊糊、記憶力減退，才是真的睡不好，因此問診時追問日間狀態很重要。怕冷、乏力、氣短、愛深呼吸、大便軟、脈沉弱，都指向陽氣不足；高齡女性陽氣尤易虧虛，須溫補。四逆湯其實只有三味藥——甘草、乾薑、附子。針灸除失眠主穴外，取腎俞、大腸俞、腰陽關、命門、氣海、關元，並一定要用艾灸補氣。足浴可作輔助：陽虛者可加艾葉、生薑；但很多女性其實並不虛，藥包太補反而越泡越難入睡，這類人用熱水即可。

病案三——黃某，女性，72 歲。失眠多年，12 點入睡，夜尿偏多，未服鎮靜劑。胃納可，大便每日一次、成型；疲勞感，頭暈（無天旋地轉感），心悸，偶有胸悶；耳鳴右側嚴重、左側時有時無；無明顯怕冷，盜汗嚴重，焦慮、容易發脾氣，口乾口苦、想飲水。血壓 145/77 mmHg，心率 91 次／分。診斷為不寐·肝火上炎兼腎陰不足，方用龍膽瀉肝湯加減；針灸取失眠主穴＋太衝、太溪、行間。複診夢多、頭暈、耳鳴、盜汗、口乾口苦皆好轉，夜尿仍多（3–4 次），方藥改為龍膽瀉肝湯合知柏地黃丸加減。

問診時特意追問「頭暈有沒有天旋地轉」，是為了排除耳水不平衡（眩暈症）。晨起口苦是重要線索——早上起來口苦的人基本屬肝火盛，從西醫角度看不妨查一查肝功能、看看直接膽紅素高不高。虛實的關鍵在「累不累」：有火、陽氣盛的人不累，純肝火上炎者一天到晚精力充沛、一點都不累；若又累、又有上火的症狀，通常就偏虛。本例既有肝火（耳鳴、口苦、易怒）又有腎陰不足（盜汗、夜尿多），故清上兼補下：龍膽瀉肝湯清肝火、知柏地黃丸滋腎陰，分開服用——早上服龍膽瀉肝湯、晚上服知柏地黃丸。還有一條用藥分寸：龍膽瀉肝湯把肝火瀉掉後，原本精力充沛的患者會轉為疲倦，一見疲累就要停藥，一般服不到兩星期便見累，事先須向患者說清楚，免得招來「怎麼越治越累」的埋怨。

三個病案的思路對照：病案一是肝鬱夾脾虛（逍遙散方向）；病案二是陽氣不足（溫補＋艾灸）；病案三屬虛實夾雜——上盛肝火、下虛腎陰，須清上兼補下。共通點是不背證型名詞，要會看整體的人。

足療、耳穴與食療

足浴（足療）：水溫以 40 至 50℃ 為宜；水量以淹沒腳的踝部為好；雙腳浸泡時間宜 20 分鐘左右；每天或隔天泡腳一次即可。適用於虛症患者，足浴方以生薑、艾葉為主。

足部失眠點按壓：失眠點 1——把腳跟看成一個圓，這個圓最靠近前面 5 個腳趾的那一點，每次按壓 1 分鐘左右；失眠點 2——站立時 5 個腳趾的最前端，按壓 5 趾、往返按壓，反複做 10 次；失眠點 3——整個大腳拇趾的足底部分，每次每穴按壓 1 分鐘。足療時按到痛點，不必理會「這裡痛就是腎有問題、那裡痛就是胃有問題」這類說法。

耳穴療法：實證、虛證均取心、皮質下、神門；再依證加減——肝氣鬱結加肝、交感、耳尖；胃失和降加胃、胰膽、三焦；心脾血虛加脾、垂前；心膽氣虛加枕、胰、膽；心腎陰虛加腎。

食療：

食療六方各有側重：桑椹茉莉飲滋腎陰（桑椹可多吃，新鮮水果皆宜）；蓮子桂圓粥補心脾兩虛，桂圓與蓮子是最重要的兩味；酸棗仁粥養心肝陰血，宜用炒酸棗仁，虛證失眠可用，用量 20 至 30 克；龍膽竹葉粥清肝火，龍膽草與竹葉都很苦；蓮心茶清心火；百合粥治虛煩不眠——中醫凡見「煩」多屬焦慮，百合用 30 克，女性情緒特別波動時可加。另有一個通則：清火的藥都苦，補脾的藥都好喝；若有醫師開的補藥喝起來很苦，可以問清楚為甚麼。

生活調養與用藥分寸

失眠患者若本身不是明顯虛寒體質，晚上不宜過補，否則更容易睡不著；興奮性食物與過補的湯水宜放在白天服用。足浴若只是一般放鬆，用熱水即可，不一定要加藥包——尤其不虛的人，反而可能越泡越睡不著。

老師提醒：長期失眠超過一個月、整體狀態已明顯崩潰者，不要過度排斥鎮靜安眠類藥物；先讓人睡著、恢復基本功能，常常是必要的。

足浴講義寫明「適用於虛症患者」——方向不可用反：虛者宜溫養，不虛者過補反而助火、更難入睡。

思考題與答案

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