第 8 課：泄瀉

泄瀉一年四季都有，夏秋最常見——暑氣當令、雨水多、濕熱交蒸，加上過食生冷瓜果冰品，正是香港夏天肚瀉的標準背景。這一課的主線只有五個字：無濕不成瀉；再配一個病機總結：脾虛濕盛。脾主運化，脾失健運則升降失職、清濁不分，水穀混雜而下——治瀉不是見瀉就止，而是先問濕從哪裡來、脾為什麼虛。

01概念與病名釋義

泄瀉是由於外感邪氣、內傷飲食情志、臟腑功能虧虛等因素導致脾失健運、升降失職、清濁不分、水穀混雜而下，以排便次數增多、糞質清稀或完穀不化、甚至瀉出如水樣為特徵的病證（講義）。名稱本身就有資訊量：明．孫一奎《醫旨緒餘》說「糞出少而勢緩者為泄，若漏泄之謂也；糞大出而直下不阻者為瀉，傾瀉之謂也」——泄緩瀉急，勢力不同。

古名更多，每個名字都對應一種病機：濕瀉（又稱洞泄、濡瀉）因水濕阻於腸胃、脾虛不運，大便稀溏、胸悶身重、苔膩脈濡，《內經》「濕勝則濡泄，長夏善病洞泄寒中」；飧泄大便清稀夾不消化殘渣，「清氣在下，則生飧泄」；注泄大便如水注談一下；暑泄感受暑熱而起，《時病論》「長夏暑濕之令，有人患泄瀉者，每多暑瀉也」；鶩泄便如鴨糞，《金匱鉤玄》「澄徹清冷，小便清白，濕兼寒也」。分類可以按病因（暑泄熱泄食泄）、病程（暴泄久泄）、症狀（飧泄溏泄濡泄）、臟腑（胃泄小腸泄大腸泄脾泄腎泄）四個維度展開（講義）。

02歷史源流與治泄九法

《內經》首載本病，名稱已有濡泄、洞泄、飧泄、鶩溏、注下等多種，病因病機論述全面：「春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄」；「寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腹痛矣」；「怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄」——情志致瀉已有明文；「諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱」；「虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化」；「大腸小腸為泄」。《金匱要略》把「下利」概括為實熱與虛寒兩大類，並提出實熱泄瀉應「通因通用」；宋以後才將泄瀉與痢疾分開，泄瀉之名沿用至今。

《景岳全書》定下兩句話：「泄瀉之本，無不由於脾胃」「多由水穀不分，故以利水為上策」——這是「利小便以實大便」的源頭。但景岳同時列出界線：暴注新病可利、形氣強壯可利、酒濕過度可利、實熱閉塞可利；病久不可利、陰不足不可利、脈證多寒不可利、形氣虛弱不可利、口乾不喜冷不可利。利水是利器，虛瀉禁用。

明．李中梓《醫宗必讀》總結的治泄九法，是本章最常考的框架（講義）：

03病因病機：脾虛濕盛

病位在腸，但關鍵臟腑在脾——其他臟腑的病變只有影響到脾的運化時才可能致瀉（講義）。基本病機是脾失健運，升降失職，清濁不分，水濕內生，水穀混雜而下，一言以蔽之：脾虛濕盛。兩者互為因果：外濕困脾，脾運失健，水濕不化內聚為患——實中夾虛；脾虛不運，水濕內停——因虛致實。臨床上很少見到純虛純實，治療也常常祛邪扶正並行。

課堂用兩個自然比喻講透「濕」：泥土吸水太多就會鬆散、失去承載力——脾屬土、惡濕，濕太重運化能力就崩；再如太陽曬水面，水蒸發成雲、化雨落地，天地水火本來動態循環——人體水液代謝同理，火太過傷津，水濕太盛困陽。香港、華南濕氣重，濕困脾土的病證相對常見，辨證必須結合地域與季節，不能死背方藥。

04診斷與鑑別

證候特徵（講義）：大便糞質清稀、甚如水狀為主要表現；便次增多、或不多；常伴脘腹不適、吃少納呆；多由寒熱、飲食、情志等因素誘發，或有反覆發作病史。輔助檢查可用大便常規、大便細菌培養、結腸Ｘ線及內窺鏡（講義）。

鑑別診斷（講義）：

里急後重：腹痛窘迫、時時欲便、肛門重墜、便出不爽（講義）。痢疾還有傳染性風險，見膿血便不能當普通肚瀉處理。霍亂來勢最急，吐瀉並見、變化迅速，古今都是急症。

05辨證要點

辨輕重緩急（講義）：泄瀉而飲食如常為輕；瀉而不能食、形體消瘦，或暴泄無度，或久泄滑脫不禁為重；慢性泄瀉、發病緩、病程長，常以脾虛為主；急性泄瀉、發病急、病程短，常以濕盛為主。

辨寒熱虛實（講義）：

完穀不化要辨味：寒證大便無味或腥穢；食滯大便臭穢如敗卵——同一個表現，兩種病機。辨久瀉三條（講義）：稍有飲食不慎或勞倦過度即復發者屬脾虛；每因情志不遂而復發者屬肝鬱乘脾；五更作泄、完穀不化、腰酸肢冷者屬腎陽不足。問病史時，「什麼情況下復發」這一條直接鎖定證型。

06治療原則

實證祛邪、虛證扶正，基本原則是運脾化濕（講義）。前提是不盲目止瀉：外感實邪者祛濕、散寒、清熱或消食導滯；脾虛者健脾益氣助運化；腎虛者溫補脾腎、固攝止瀉。濕盛小便不利時，可用利小便以實大便的思路，讓一部分水濕從小便分走——但只適用於實證濕盛，虛瀉禁用，正如景岳的五不可利。虛證滑脫不禁者才用收斂固澀；實熱暴瀉更可「通因通用」。止瀉藥是配件，不是主菜。

07暴瀉三型（一）：寒濕與濕熱

寒濕型：泄瀉清稀、甚如水狀，腹痛腸鳴，脘悶吃少，苔白；或兼惡寒發熱、頭痛、肢體酸楚（講義）。清稀如水、遇寒加重是簽名；兼表證者，病機是外感寒濕、表裡同病，不是單純腸胃問題。治法芳香化濕、解表散寒，方用藿香正氣散：藿香芳香化濕、辛溫散寒；白朮、茯苓、陳皮、半夏曲健脾除濕；厚朴、大腹皮理氣化濕；紫蘇、白芷解表散寒（講義）。加減：惡寒甚加生薑；腸鳴甚加用苓桂朮甘湯溫化水飲；腹脹冷痛加用理中丸。

濕熱型：泄瀉腹痛，瀉下急迫或瀉而不爽，糞色黃褐、氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，苔黃膩脈滑數（講義）。黃、臭、急迫、灼熱、尿黃，五個線索一齊指向熱。治法清熱利濕，方用葛根芩連湯：煨葛根升清止瀉；黃芩、黃連清熱燥濕；甘草甘緩和中、調和諸藥（講義）。葛根一味尤其精妙——既升發清陽止瀉，又能解肌退熱，兼表證者最宜。加減：兼發熱頭痛脈浮加銀花、連翹、荊芥；大便如水狀加薏苡仁、厚樸；挾食滯加神曲、麥芽、山楂；身熱不揚、頭重身倦加香薷、扁豆花。

08暴瀉三型（二）：傷食，久瀉：肝氣乘脾

傷食型：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉後痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，厭食，苔厚膩脈滑（講義）。「瀉後痛減」與臭如敗卵是食積的辨認特徵——宿食排走，胃腸減壓。治法消食導滯，方用保和丸：神曲、山楂、萊菔子消食化滯；半夏、陳皮理氣和胃；茯苓健脾滲濕；連翹清散鬱熱。脹滿甚加大黃、枳實——通因通用之用。

肝氣乘脾型（久瀉第一型）：每因抑鬱惱怒或情緒緊張之時發生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，素有胸脅脹悶、噯氣，苔薄脈弦（講義）。一緊張就肚痛上廁所、便後稍舒、情緒起伏加重，是這一型的經典畫面；肝失疏泄、橫逆乘脾，病根不在腸而在情志。治法抑肝扶脾，方用痛瀉要方：白芍養血柔肝；白朮健脾益氣；陳皮理氣醒脾；防風升清止瀉（講義）。四味藥，一抑一扶：芍藥抑肝，白朮扶脾，防風一味風藥升清而能勝濕，是方中點睛之筆。加減：胸脅脹滿甚加柴胡、枳殼、香附；神疲吃少加黃芪、黨參；久瀉不止、大便清稀無味加石榴皮、烏梅。

09久瀉兩型：脾虛與腎陽虛

脾虛型：大便時溏時瀉，進食油膩之物泄瀉即作，脘脹吃少，倦怠乏力，舌質淡苔白膩脈細弱（講義）。治法健脾益氣止瀉，方用參苓白朮散：人參、白朮、茯苓、炒扁豆、蓮子、山藥、炙甘草健脾益氣止瀉；砂仁、陳皮、桔梗理氣化滯；薏苡仁利濕健脾（講義）。加減：兼脫肛者改補中益氣湯（黃芪補中益氣、升陽止瀉固脫；升麻、柴胡升陽舉陷）；腹中冷痛者改附子理中丸（乾薑、熟附子溫中祛寒、抑陰扶陽）。

腎陽虛型：五更腹痛腸鳴作瀉、瀉後則安，或有完穀，形寒肢冷，腰膝酸軟畏寒，舌質淡苔白膩脈沉弱（講義）。五更瀉發作在天光前後，陽氣未振、陰寒極盛之時，命門火衰不能溫煦脾土，所以瀉後則安、一覺又瀉。治法溫腎助脾、固澀止瀉，方用四神丸：補骨脂溫陽補腎；吳茱萸溫中散寒；肉豆蔻、五味子收澀止瀉（講義）。形寒肢冷甚加熟附子、肉桂、乾薑——命門火特別弱時，四神丸未必夠力，要按寒象輕重斟酌溫陽藥量。倦怠乏力加黃芪、人參、白朮；瀉止後用右歸丸調理固本。

課堂用「銀行」比喻腎與命門火：平日身體運作像日常資金周轉，腎是儲備與後備金；長期透支、日日提款而無補充，存款終會見底——所以久瀉、病後體虛、年長體弱者，不能只顧表面止瀉，要回到脾腎根本。脾陽弱則水穀精微化生不足，久之連腎都養不到，脾腎同調才是正路。補腎陽還要注意陰中求陽：陰是燃料、陽是動力，有燃料才燒得起火；適當溫補配合滋陰，機體才有轉化能力，一味大熱大燥反而不持久。

10轉歸調攝與結語病例

轉歸（講義）：暴瀉治癒者預後好；失治誤治、遷延日久轉為久瀉，預後一般；暴瀉無度、傷陰耗氣，可致亡陰亡陽，預後差；久瀉可致中氣下陷、脾腎俱虛，預後欠佳。預防調攝三條（講義）：飲食有節、注重衛生；冷暖適宜、調暢情志；泄下無度，注意補液——大便本是排廢物的途徑，但瀉得太密，連津液、鹽分、營養都一齊流失；小朋友、老人、久病體虛者最怕脫水與電解質失衡，嚴重時可飲電解質飲品或糖鹽水補充，這是中醫辨證之外必做的身體護理。課堂另有一個簡便食療案例：小學老師食沙糖桔過量，一日瀉十幾次、半夜失禁，以麵粉炒至焦黃、熱水沖服，慢慢收攔——理解病機之後，簡單方法也有用武之地，但前提是辨證合理。

考試病例四問格式（診斷病名證型→病因病機→治法→方藥）：周某，感冒發熱後大便清稀如水、日四五次、腹痛腸鳴、頭痛發熱、苔白微膩脈浮——寒濕型兼表證，治宜芳香化濕、解表散寒，藿香正氣散。李某，時溏時瀉月餘、進食稍多即不成形、面色萎黃、舌淡苔白脈細弱——脾虛型，治宜健脾益氣止瀉，參苓白朮散。彭某，食麻辣燙後三年反覆便溏、便前腹痛瀉後痛止、小腹肛門下墜、吃少口淡、舌淡苔白黃膩脈緩無力——脾虛為主兼肝氣乘脾、中氣下陷傾向，治宜健脾益氣、抑肝扶脾，參苓白朮散合痛瀉要方加減（肛門下墜可參補中益氣湯思路）。