第 7 課：嘔吐

嘔吐是最貼近生活的病證——暈車、吃壞肚子、考試前緊張作嘔，人人都經歷過。正因為常見，最容易掉以輕心：嘔吐可以只是消化不良，也可以是胰腺炎、尿毒症、顱內壓增高的訊號。這一課抓住一句話：病位在胃，病機在胃失和降、胃氣上逆；先辨虛實，再看嘔出的是什麼。

01概念：嘔、吐、乾嘔三分

嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證（講義）。古人分得很細：有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔。《東垣十書》：「夫嘔者，聲物兼出者也。吐者，物出而無聲者也。至若乾嘔與噦，皆聲出而無物也。」臨床雖然統稱嘔吐，但三者表現不同，提示的病情輕重也不同——乾嘔無物，往往胃中已空或胃氣已虛。

有一個容易被忽略的觀念：嘔吐不全是病理性的。仲景在《傷寒論》《金匱要略》已認識到，嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性反應——吃了不潔或不宜之物，身體借嘔吐排走穢濁。貓吐毛球、小兒傷食嘔出宿食，都是身體自淨的表現。所以面對嘔吐，先判斷性質，不是一見嘔就急著止嘔。

02歷史源流

《內經》對嘔吐病因論述詳盡（講義）：《素問．舉痛論》「寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也」——寒邪致嘔常兼痛；《至真要大論》「諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱」——嘔酸屬熱；又載風淫、炎暑、燥淫、濕變皆可致嘔，說明六淫無一不犯；《靈樞．四時氣》「邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣逆則嘔苦」——把膽熱嘔苦的病機講透。

仲景的貢獻是「大綱」：既有行之有效的方劑，又確立了辨證框架（講義）。太陽中風乾嘔用桂枝湯調和營衛；少陽心煩喜嘔用小柴胡湯和解樞機；厥陰吐蛔用烏梅丸苦辛酸並進以安蛔；寒格吐下用乾薑黃芩黃連人參湯；乾嘔吐涎沫頭痛用吳茱萸湯溫胃降沖；食已即吐用大黃甘草湯瀉火降逆；嘔而腸鳴心下痞用半夏瀉心湯；諸嘔吐穀不得下用小半夏湯降逆安胃。一方對一機，是學習嘔吐最好的範本。

《景岳全書》定下總綱：「嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也」——遇微寒、微食滯即嘔，總屬胃虛。清．何夢瑤《醫碥》則給出五味藥的用藥地圖：外感嘔者辛散，生薑所必用；胃火上沖清降，石膏所必用；痰濕上逆，陳皮半夏茯苓所必用；食鬱氣滯，枳實麥芽所必用；二便熱結下不通而反上，大黃滑石所必用。另外，古代還有催吐法（瓜蒂之類苦涌之藥），屬汗吐下和之一的「吐法」，歷史上真實存在，但因催吐過程痛苦，現代臨床已極少使用。

03病因病機

嘔吐的病位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，水穀隨氣上出（講義）。其發生與肝的疏泄條達、脾的升清運化有密切關係——肝氣橫逆則犯胃，脾不升清則胃難和降。病理表現不外虛實兩類：實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣犯胃，氣逆而發；虛證因氣虛、陽虛、陰虛，脾胃失於溫養濡潤，運納失常、不能和降。

課堂補了一個層次辨析：同是寒邪犯胃，表現可以完全不同——寒邪偏於阻遏經絡、不通則痛的，表現為胃痛；偏於胃氣上逆的，表現為嘔吐。差異在於病邪作用的是經絡、胃腑還是胃氣升降功能，這正是「同因異病」的思考。

04範圍與危重警號

現代醫學的急性胃炎、胃黏膜脫垂症、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十二指腸壅積症、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒症、顱腦疾病、某些急性傳染病等，凡以嘔吐為主要表現時，可參照本篇辨證論治（講義）。範圍之廣，遠超一般想像——嘔吐不只是胃的事，肝膽胰腎顱腦的病都可以令人嘔。

05辨證要點：辨虛實、辨嘔吐物

辨虛實（講義）：實證多由外邪、飲食、情志所致，發病較急、病程較短，嘔吐量多、吐出物酸臭，或伴寒熱，脈實有力。虛證多屬內傷、久病脾胃虧虛，發病較緩、病程較長，時作時止、吐出物不多、酸臭味不甚，常伴精神萎糜、倦怠乏力，脈弱無力。一句話概括：急而量多酸臭偏實，緩而反覆纏綿偏虛。

辨嘔吐物（講義）：

問診不能只問「會不會嘔」：幾時發作、因何誘發、吐出什麼、吐後舒服與否、伴發熱惡寒還是情緒緊張、聞油膩氣味會不會誘發——每一項都直接指向證型，也具有辨病價值（例如肝炎、尿毒症患者聞油膩即欲嘔）。清水樣嘔吐特別提示蟲積一途：舊時小兒蟲積常見面黃肌瘦、吃多反瘦，蟲上擾則嘔，甚者嘔出蟲體、腹痛劇烈、面色蒼白、冷汗淋漓。

06鑑別：嘔吐、反胃、噎膈

三者都與飲食有關，但病位與時間特點不同：嘔吐食入不久即吐、無明顯規律；反胃是「朝食暮吐、暮食朝吐」，食物停留日久才吐出，提示胃中陽虛、腐熟運化無力；噎膈以吞咽梗阻為主，初期吞嚥緩慢困難，漸至食不得入，病在食道，現代可聯繫食管腫瘤理解。臨床抓「吐得快還是吐得慢、吐得有無規律」，鑑別並不難。

07實證四型（一）：外邪犯胃與飲食停滯

外邪犯胃型：突然嘔吐，發病較急，伴發熱惡寒、頭痛身痛、胸脘滿悶、不思飲食，舌苔白脈濡緩（講義）。表證與胃失和降並見，治法疏解表邪、和胃降逆，方用藿香正氣散：藿香、紫蘇、白芷辛溫解表、醒脾和胃；大腹皮、厚朴、陳皮理氣除滿；白朮、茯苓、甘草健脾益氣養胃；半夏曲和胃降逆止嘔（講義）。芳香藥的意義不只是「香」，而是能醒脾、暢中焦、化濕濁、助運化——舊稱「芳香化濕藥」比「化濕藥」更能體現其特點。半夏曲是半夏經發酵炮製之品，藥性更和緩；臨床無半夏曲時，可以半夏配神曲代替，但效果不及原品。加減：挾食滯去白朮甘草，加雞內金、神曲、萊菔子；惡寒甚加生薑；胸脘脹滿甚加木香、枳殼；表寒裡熱加黃芩、山梔子（講義）。此外講義另列三個變體：暑濕犯胃用新加香薷飲加竹茹；風熱犯胃用銀翹散去桔梗加竹茹、橘皮；暑熱犯胃用黃連解毒湯加竹茹。這一類與西醫「胃腸型感冒」相通。

飲食停滯型：嘔吐酸腐、脘腹脹滿、噯氣厭食、食後尤甚、吐後反快、大便臭穢，苔厚膩脈滑實（講義）。治法消食化滯、和胃降逆，方用保和丸：神曲、山楂、萊菔子消食化滯；陳皮、茯苓理氣健脾化滯；半夏和胃降逆止嘔；連翹清散積熱。「吐後反快」是實證食積的辨認特徵——嘔吐排走了積食，胃反而鬆一口氣。加減按食物種類而定（講義）：因肉食而吐重用山楂；米食加穀芽；麵食加麥芽；酒食加蔻仁、葛花，重用神曲；魚蟹加蘇葉、生薑（解魚蟹之毒）；豆製品加生蘿蔔汁——並提醒豆漿必須煮透，未熟豆漿本身就會令人噁心嘔吐。大便秘結加大黃；口渴而臭加黃連、竹茹。

08實證四型（二）：痰飲內停與肝氣犯胃

痰飲內停型：嘔吐痰涎清水、胸脘痞悶、不思飲食、頭眩心悸、或腸鳴有聲，苔白膩脈滑（講義）。胃中漉漉有水聲，是這一型的簽名。治法溫化痰飲、和胃降逆，方用小半夏湯合苓桂朮甘湯：生薑、半夏和胃降逆止嘔；茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲（講義）。為什麼要「溫」？水本身偏寒，要靠陽氣才能化動——好像太陽曬水才會蒸發，又好像蒸汽火車要加熱才產生蒸汽推動；中焦陽氣不足，水濕化不了，停聚日久成痰飲，反過來阻礙氣機、胃氣上逆而嘔。加減：脘腹脹甚加厚朴、枳殼、砂仁、木香；頭暈目眩加天麻、陳皮；口苦心煩加黃連、竹茹。

肝氣犯胃型：嘔吐吞酸、噯氣頻作、胸脅脹滿，每因情志不遂而發或加重，舌紅苔薄脈弦（講義）。考試前緊張欲嘔、爭執後嘔吐不止，都屬此型。治法疏肝理氣、和胃止嘔，方用四逆散合半夏厚樸湯：柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣；厚朴、紫蘇行氣開鬱醒脾；半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔（講義）。紫蘇芳香開鬱，對情志鬱結引起的胃氣不降特別合用。加減：心煩口苦咽乾加黃連、吳茱萸（左金丸法）；便秘加大黃；胸脅刺痛輕者改柴胡疏肝散、重者改血府逐瘀湯——由氣滯到化火到血瘀，層層推進，治法跟著層次走。

09虛證兩型：脾胃虛弱與胃陰不足

脾胃虛弱型：多由久病嘔吐而成，飲食稍有不慎即嘔吐、時作時止，胃納不佳、食入難化，脘腹滿悶、口淡不渴，體倦乏力、大便溏薄，舌質淡苔薄白脈細弱（講義）。治法益氣健脾、和胃降逆，方用香砂六君子丸：人參、白朮、茯苓、炙甘草健脾益氣；陳皮、木香、砂仁理氣和胃；半夏和胃降逆（講義）。這裡有一個方劑階梯值得記住：四君子湯補脾氣；加陳皮、半夏成六君子湯，兼理氣化痰和胃；再加木香、砂仁成香砂六君子湯，更針對氣機不暢、納差脘悶易嘔。嘔吐甚加生薑、旋覆花；嘔吐清水不止加吳茱萸；少氣乏力甚或兼臟器下垂者改補中益氣湯升提中氣；畏寒肢冷者改附子理中丸溫中散寒。

胃陰不足型：嘔吐反覆發作、嘔量不多或乾嘔，口燥咽乾、胃中嘈雜、飢不慾食，舌紅少津脈細數（講義）。治法滋養胃陰、降逆止嘔，方用麥門冬湯：麥冬、人參、粳米、甘草養陰益氣、生津養胃；半夏和胃降逆止嘔。這條方的精髓在配伍比例——大量養陰生津藥配少量半夏，既止嘔又不傷胃陰：半夏雖能降逆止嘔，但性溫燥，比例一重就耗津傷陰，與病情南轅北轍。夏天津傷、汗多口渴，用米水慢慢補津，就是「養胃生津」最樸素的示範。嘔吐甚加竹茹；五心煩熱加知母、石斛；大便乾結加瓜蔞仁、火麻仁；倦怠乏力加西洋參、黨參。

10轉歸調攝與結語病例

轉歸（講義）：實證嘔吐易治、預後良好，但失治誤治可由實轉虛；虛證嘔吐較難治，若臟腑衰敗則預後不良；虛實夾雜者遷延難愈。預防調攝（講義）：強健體質、舒暢情志、飲食有節；發作頻劇之時，適當休息、寒溫適宜、清淡飲食、少吃多餐；服藥宜少量分次漸進——一次一大碗灌下去，只會刺激胃部把藥再嘔出來，這是嘔吐病人服藥的實戰要領。發作期不要逼食，緩解期再調脾胃扶正氣。

考試病例四問格式（診斷病名證型→病因病機→治法→方藥）：李某，八月露宿野外後發冷發熱、泛惡欲吐、胸悶脘痞、臍腹陣痛、舌淡苔薄白脈濡滑——外邪犯胃（暑濕兼寒），治宜疏解表邪、和胃降逆，藿香正氣散。丁某，爭執後頭暈心悸、噁心嘔吐清水痰涎、呃聲連連、吞酸、胸脅脹滿、大便二日未下、舌紅苔薄黃脈弦滑——肝氣犯胃（鬱怒傷肝、肝氣橫逆犯胃、胃氣上逆），治宜疏肝理氣、和胃止嘔，四逆散合半夏厚樸湯加減。