中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 7 月（第 8 次課） ｜ 曾曉陽老師
嘔吐是最貼近生活的病證——暈車、吃壞肚子、考試前緊張作嘔，人人都經歷過。正因為常見，最容易掉以輕心：嘔吐可以只是消化不良，也可以是胰腺炎、尿毒症、顱內壓增高的訊號。這一課抓住一句話：病位在胃，病機在胃失和降、胃氣上逆；先辨虛實，再看嘔出的是什麼。
嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證（講義）。古人分得很細：有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之乾嘔。《東垣十書》：「夫嘔者，聲物兼出者也。吐者，物出而無聲者也。至若乾嘔與噦，皆聲出而無物也。」臨床雖然統稱嘔吐，但三者表現不同，提示的病情輕重也不同——乾嘔無物，往往胃中已空或胃氣已虛。
有一個容易被忽略的觀念：嘔吐不全是病理性的。仲景在《傷寒論》《金匱要略》已認識到，嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性反應——吃了不潔或不宜之物，身體借嘔吐排走穢濁。貓吐毛球、小兒傷食嘔出宿食，都是身體自淨的表現。所以面對嘔吐，先判斷性質，不是一見嘔就急著止嘔。
《內經》對嘔吐病因論述詳盡（講義）：《素問．舉痛論》「寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也」——寒邪致嘔常兼痛；《至真要大論》「諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱」——嘔酸屬熱；又載風淫、炎暑、燥淫、濕變皆可致嘔，說明六淫無一不犯；《靈樞．四時氣》「邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣逆則嘔苦」——把膽熱嘔苦的病機講透。
仲景的貢獻是「大綱」：既有行之有效的方劑，又確立了辨證框架（講義）。太陽中風乾嘔用桂枝湯調和營衛；少陽心煩喜嘔用小柴胡湯和解樞機；厥陰吐蛔用烏梅丸苦辛酸並進以安蛔；寒格吐下用乾薑黃芩黃連人參湯；乾嘔吐涎沫頭痛用吳茱萸湯溫胃降沖；食已即吐用大黃甘草湯瀉火降逆；嘔而腸鳴心下痞用半夏瀉心湯；諸嘔吐穀不得下用小半夏湯降逆安胃。一方對一機，是學習嘔吐最好的範本。
《景岳全書》定下總綱：「嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也」——遇微寒、微食滯即嘔，總屬胃虛。清．何夢瑤《醫碥》則給出五味藥的用藥地圖：外感嘔者辛散，生薑所必用；胃火上沖清降，石膏所必用；痰濕上逆，陳皮半夏茯苓所必用；食鬱氣滯，枳實麥芽所必用；二便熱結下不通而反上，大黃滑石所必用。另外，古代還有催吐法（瓜蒂之類苦涌之藥），屬汗吐下和之一的「吐法」，歷史上真實存在，但因催吐過程痛苦，現代臨床已極少使用。
| 病因 | 病機 |
|---|---|
| 外邪犯胃 | 六淫之邪、寒邪居多，邪犯胃腑，氣機不利 → 胃失和降 |
| 飲食不節 | 暴飲暴食、寒溫失宜、過食肥甘、飲食不潔，傷胃損脾，食滯不化，或水液不化、痰飲內生滯胃 |
| 情志失調 | 鬱怒傷肝，肝失條達橫逆犯胃；憂思傷脾，脾失健運、食滯難化 |
| 脾胃虛弱 | 氣虛陽虛則運化腐熟乏力、寒濁內生；陰虛則脾胃失濡，脾不運、胃不受 |
嘔吐的病位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，水穀隨氣上出（講義）。其發生與肝的疏泄條達、脾的升清運化有密切關係——肝氣橫逆則犯胃，脾不升清則胃難和降。病理表現不外虛實兩類：實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣犯胃，氣逆而發；虛證因氣虛、陽虛、陰虛，脾胃失於溫養濡潤，運納失常、不能和降。
補了一個層次辨析：同是寒邪犯胃，表現可以完全不同——寒邪偏於阻遏經絡、不通則痛的，表現為胃痛；偏於胃氣上逆的，表現為嘔吐。差異在於病邪作用的是經絡、胃腑還是胃氣升降功能，這正是「同因異病」的思考。
一個值得記住的生活對照：考試前溫習坐得太久、壓力緊張，很容易出現想嘔、胃裡像有東西要湧上來的感覺——這就是情志影響胃氣升降的直接體驗，也是「肝氣犯胃」最常見的日常版本。
現代醫學的急性胃炎、胃黏膜脫垂症、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十二指腸壅積症、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒症、顱腦疾病、某些急性傳染病等，凡以嘔吐為主要表現時，可參照本篇辨證論治（講義）。範圍之廣，遠超一般想像——嘔吐不只是胃的事，肝膽胰腎顱腦的病都可以令人嘔。
進行性吞嚥困難、長期反覆嘔吐伴消瘦，警惕食管與胃的腫瘤；嘔出膽汁樣黃綠液體、頻繁劇吐，警惕幽門梗阻與腸梗阻；伴嚴重腹痛（尤其放射至腰背）、發熱黃疸，警惕胰腺炎、膽囊炎；伴頭痛、視物模糊、中樞神經表現，警惕顱內壓增高；聞油膩味即嘔、尿色深黃，要想到肝炎、尿毒症。反覆嘔吐或病情重者，必須安排胃鏡等現代檢查排查器質性疾病——辨證之前，先排除重症。
辨虛實（講義）：實證多由外邪、飲食、情志所致，發病較急、病程較短，嘔吐量多、吐出物酸臭，或伴寒熱，脈實有力。虛證多屬內傷、久病脾胃虧虛，發病較緩、病程較長，時作時止、吐出物不多、酸臭味不甚，常伴精神萎糜、倦怠乏力，脈弱無力。一句話概括：急而量多酸臭偏實，緩而反覆纏綿偏虛。
辨嘔吐物（講義）：
| 嘔吐物 | 提示 |
|---|---|
| 酸腐難聞 | 食積內腐 |
| 苦水黃水 | 膽熱犯胃 |
| 酸水綠水 | 肝熱犯胃 |
| 濁痰涎沫 | 痰飲中阻 |
| 清水 | 胃虛或蟲積 |
| 泛吐少量黏沫 | 胃陰不足 |
問診不能只問「會不會嘔」：幾時發作、因何誘發、吐出什麼、吐後舒服與否、伴發熱惡寒還是情緒緊張、聞油膩氣味會不會誘發——每一項都直接指向證型，也具有辨病價值（例如肝炎、尿毒症患者聞油膩即欲嘔）。清水樣嘔吐特別提示蟲積一途：舊時小兒蟲積常見面黃肌瘦、吃多反瘦，蟲上擾則嘔，甚者嘔出蟲體、腹痛劇烈、面色蒼白、冷汗淋漓。蟲擾膽道（蛔蟲鑽膽）可致劇烈腹痛，急則以烏梅丸酸、苦、辛並用安蛔止痛、暫緩蟲擾，再議驅蟲——烏梅丸的重點不只在殺蟲，更在其酸苦辛配伍能安蛔止痛。
| 病證 | 病位 | 病機 | 主症 |
|---|---|---|---|
| 嘔吐 | 胃 | 胃失和降，氣逆於上 | 以嘔吐為主症，無明顯規律 |
| 反胃 | 胃 | 胃失和降，氣逆於上；脾胃陽虛、腐熟無權 | 朝食暮吐，暮食朝吐 |
| 噎膈 | 食道 | 食道梗阻，食不得入 | 進食梗阻不暢，或食入即吐 |
三者都與飲食有關，但病位與時間特點不同：嘔吐食入不久即吐、無明顯規律；反胃是「朝食暮吐、暮食朝吐」，食物停留日久才吐出，提示胃中陽虛、腐熟運化無力；噎膈以吞咽梗阻為主，初期吞嚥緩慢困難，漸至食不得入，病在食道，現代可聯繫食管腫瘤理解。臨床抓「吐得快還是吐得慢、吐得有無規律」，鑑別並不難。
外邪犯胃型：突然嘔吐，發病較急，伴發熱惡寒、頭痛身痛、胸脘滿悶、不思飲食，舌苔白脈濡緩（講義）。表證與胃失和降並見，治法疏解表邪、和胃降逆，方用藿香正氣散：藿香、紫蘇、白芷辛溫解表、醒脾和胃；大腹皮、厚朴、陳皮理氣除滿；白朮、茯苓、甘草健脾益氣養胃；半夏曲和胃降逆止嘔（講義）。芳香藥的意義不只是「香」，而是能醒脾、暢中焦、化濕濁、助運化——舊稱「芳香化濕藥」比「化濕藥」更能體現其特點。半夏曲是半夏經發酵炮製之品，藥性更和緩；臨床無半夏曲時，可以半夏配神曲代替，但效果不及原品。加減：挾食滯去白朮甘草，加雞內金、神曲、萊菔子；惡寒甚加生薑；胸脘脹滿甚加木香、枳殼；表寒裡熱加黃芩、山梔子（講義）。此外講義另列三個變體：暑濕犯胃用新加香薷飲加竹茹；風熱犯胃用銀翹散去桔梗加竹茹、橘皮；暑熱犯胃用黃連解毒湯加竹茹。這一類與西醫「胃腸型感冒」相通。為何以銀翹散去桔梗？因桔梗有催嘔作用，用量稍大即令人作嘔，故嘔吐兼風熱者去之，改加竹茹、少許陳皮。
藥物選擇上有幾個細節：紫蘇能宣肺又能和中焦，一藥兼顧肺胃，比麻黃更適合胃弱者，可用到 30 克；若病人兼有表證、惡寒，生薑約 10 克。半夏配生薑（即小半夏湯）是止嘔的基本組合——半夏降逆止嘔、性温燥，生薑温中散寒又制半夏之毒，兩味一降一散。嘔得厲害、頻繁作嘔時，生薑可用到 30 克，半夏約 10 克。
若嘔吐兼有氣機不暢、脘悶噯氣，可加砂仁、藿香這一對：砂仁 3 至 6 克（後下）、藿香約 10 克。兩味都能芳香醒脾、寬中，但藿香氣味較濃，有些病人一聞就覺得精神醒了、胃口未必跟著醒，所以用量相對少些；若同時用砂仁配藿香，胸脘鬆開後病人常會打嗝排氣，胃部舒服得多。若泛酸明顯，加竹茹 30 克——竹茹清熱化痰、除煩止嘔，老人家、上焦有熱的嘔吐用得較多。中暑（暑熱犯胃）宜用竹茹一類清熱之品，而不宜用生薑、紫蘇等辛溫藥。
飲食停滯型：嘔吐酸腐、脘腹脹滿、噯氣厭食、食後尤甚、吐後反快、大便臭穢，苔厚膩脈滑實（講義）。治法消食化滯、和胃降逆，方用保和丸：神曲、山楂、萊菔子消食化滯；陳皮、茯苓理氣健脾化滯；半夏和胃降逆止嘔；連翹清散積熱。「吐後反快」是實證食積的辨認特徵——嘔吐排走了積食，胃反而鬆一口氣。加減按食物種類而定（講義）：因肉食而吐重用山楂；米食加穀芽；麵食加麥芽；酒食加蔻仁、葛花，重用神曲；魚蟹加蘇葉、生薑（解魚蟹之毒）；豆製品加生蘿蔔汁——並提醒豆漿必須煮透，未熟豆漿本身就會令人噁心嘔吐。大便秘結加大黃；口渴而臭加黃連、竹茹。
食滯的消導藥按食物類型選，這一條與胃痛課一致：肉食積重用山楂，米麵麵點積用麥芽、穀芽、神麴；食滯明顯可用雞內金。保和丸的參考量：山楂約 10 克（太酸，胃有潰瘍者不宜多用）、神麴約 10 克、半夏約 10 克、陳皮 10 克、茯苓 30 克、連翹約 10 克。半夏、陳皮、茯苓這一組（二陳湯底子）意在理氣和胃——食滯把中焦氣機阻住，用它們把氣機疏開，同時健脾祛濕。連翹在保和丸中清熱散結，透散而不苦寒，適合食滯已傷胃氣的情況。若食滯兼氣滯脹滿明顯，加木香 10 克行氣止痛。
痰飲內停型：嘔吐痰涎清水、胸脘痞悶、不思飲食、頭眩心悸、或腸鳴有聲，苔白膩脈滑（講義）。胃中漉漉有水聲，是這一型的簽名。治法溫化痰飲、和胃降逆，方用小半夏湯合苓桂朮甘湯：生薑、半夏和胃降逆止嘔；茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲（講義）。為什麼要「溫」？水本身偏寒，要靠陽氣才能化動——好像太陽曬水才會蒸發，又好像蒸汽火車要加熱才產生蒸汽推動；中焦陽氣不足，水濕化不了，停聚日久成痰飲，反過來阻礙氣機、胃氣上逆而嘔。加減：脘腹脹甚加厚朴、枳殼、砂仁、木香；頭暈目眩加天麻、陳皮；口苦心煩加黃連、竹茹。
痰飲化熱（口苦心煩）加黃連、竹茹，可用黃連 5 克、竹茹 30 克——這一類多見於老人家、上焦有熱。老人家痰飲型的處理常是「兩步走」：本身中焦陽氣不足、痰飲標實較重，先化飲治標（溫化水飲、降逆止嘔），待標證緩解，再以六君子湯、理中湯一類溫補中焦、慢慢恢復中焦陽氣，不可一開始就一味重補。若以肉桂（玉桂）溫陽，因其容易上火，一般 1.5 至 3 克沖服、慢慢加。
苓桂朮甘湯的參考量：茯苓 30 克、桂枝約 10 克、白朮約 15 克、甘草約 6 克。茯苓用量重，因為它要承擔把中焦停水往下滲的主力。若痰飲在胃、泛吐清水明顯，配半夏 10 克、生薑 15 克（即小半夏湯）。桂枝在這裡不只是解表，而是温陽化氣——把停下來的水「氣化」掉，像煮水時蓋上蓋子加熱，水氣才能蒸散；寒重者可再加乾薑，乾薑比生薑更溫中、更守而不走。
肝氣犯胃型：嘔吐吞酸、噁氣頻作、胸脅脹滿，每因情志不遂而發或加重，舌紅苔薄脈弦（講義）。考試前緊張欲嘔、爭執後嘔吐不止，都屬此型。治法疏肝理氣、和胃止嘔，方用四逆散合半夏厚樸湯：柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣；厚朴、紫蘇行氣開鬱醒脾；半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔（講義）。紫蘇芳香開鬱，對情志鬱結引起的胃氣不降特別合用。加減：心煩口苦咽乾加黃連、吳茱萸（左金丸法）；便秘加大黃；胸脅刺痛輕者改柴胡疏肝散、重者改血府逐瘀湯——由氣滯到化火到血瘀，層層推進，治法跟著層次走。
參考量：柴胡 15 克、枳殼 10 克、白芍 10 克、厚朴 10 克、紫蘇 10 克、半夏 15 克、茯苓 15 克、生薑約 10 克。左金丸法為黃連 10 克、吳茱萸 2 克（約 6:1）——吳茱萸辛熱降逆、黃連苦寒清火，一寒一熱針對吞酸反酸。左金丸的劑量很小，一般用 1.5 克左右即可（成藥或小量配伍），不必照全方比例放大。若嘔吐兼有氣逆上衝明顯，可加旋覆花約 10 克（包煎、不宜久煎）降肺胃之氣；沉降力量強的代赭石一般最多 10 克，用多則氣降太過。
脾胃虛弱型：多由久病嘔吐而成，飲食稍有不慎即嘔吐、時作時止，胃納不佳、食入難化，脘腹滿悶、口淡不渴，體倦乏力、大便溏薄，舌質淡苔薄白脈細弱（講義）。治法益氣健脾、和胃降逆，方用香砂六君子丸：人參、白朮、茯苓、炙甘草健脾益氣；陳皮、木香、砂仁理氣和胃；半夏和胃降逆（講義）。這裡有一個方劑階梯值得記住：四君子湯補脾氣；加陳皮、半夏成六君子湯，兼理氣化痰和胃；再加木香、砂仁成香砂六君子湯，更針對氣機不暢、納差脘悶易嘔。嘔吐甚加生薑、旋覆花；嘔吐清水不止加吳茱萸；少氣乏力甚或兼臟器下垂者改補中益氣湯升提中氣；畏寒肢冷者改附子理中丸溫中散寒。
香砂六君子的參考量：人參用紅參約 10 克（紅參偏温，適合氣虛偏寒者），或以黨參 15 至 30 克替代，視虛弱程度調整；白朮 15 克、茯苓 30 克、甘草約 6 克；陳皮 10 克、半夏 10 克、木香 10 克、砂仁 10 克（後下）。這裡有個用藥思路值得記：氣虛則氣推不動，氣機斷斷續續、走得不順暢，所以補氣的同時要加理氣藥推著它走——陳皮、木香、砂仁正是這個作用。
若嘔吐清水不止，加吳茱萸約 3 克（有小毒，量要小）。若嘔得厲害、頻繁作嘔，加生薑或紫蘇，生薑約 10 克、紫蘇約 10 克即可。
胃陰不足型：嘔吐反覆發作、嘔量不多或乾嘔，口燥咽乾、胃中嘈雜、飢不慾食，舌紅少津脈細數（講義）。治法滋養胃陰、降逆止嘔，方用麥門冬湯：麥冬、人參、粳米、甘草養陰益氣、生津養胃；半夏和胃降逆止嘔。這條方的精髓在配伍比例——大量養陰生津藥配少量半夏，既止嘔又不傷胃陰：半夏雖能降逆止嘔，但性溫燥，比例一重就耗津傷陰，與病情南轅北轍。夏天津傷、汗多口渴，用米水慢慢補津，就是「養胃生津」最樸素的示範。嘔吐甚加竹茹；五心煩熱加知母、石斛；大便乾結加瓜蔞仁、火麻仁；倦怠乏力加西洋參、黨參。石斛質地硬、不易煎出，宜磨粉沖服，效果最好。
麥門冬湯的實際用量最能體現這個配伍思路：麥冬 30 克（重用）、半夏約 4 至 5 克（輕用）、花旗參約 10 克、粳米 30 克、甘草約 6 克。這個比例是整條方的靈魂——半夏本可止嘔，但陰虛者若用半夏 15 克，就太傷胃陰了。提到有個學生用半夏用到 30 克，那是給痰濕而非陰虛的人用的，用錯方向。
「飢不慾食」的辨證要點再講清一層：胃陰不足的人會餓、想吃，但真給他吃了，吃兩口又不想吃；也有反過來的情況——嘴上說不想吃，真吃起來卻吃得不少，那是脾的問題。判斷「想不想吃」要結合實際進食量，不能只聽主訴。胃陰長期不足、胃黏膜失於滋潤，日久細胞易起變化，胃部癌變的風險相對較高——所以胃陰不足不能只顧止嘔，要及早顧護胃陰、改善飲食與作息。
轉歸（講義）：實證嘔吐易治、預後良好，但失治誤治可由實轉虛；虛證嘔吐較難治，若臟腑衰敗則預後不良；虛實夾雜者遷延難愈。預防調攝（講義）：強健體質、舒暢情志、飲食有節；發作頻劇之時，適當休息、寒溫適宜、清淡飲食、少吃多餐；服藥宜少量分次漸進——一次一大碗灌下去，只會刺激胃部把藥再嘔出來，這是嘔吐病人服藥的實戰要領。發作期不要逼食，緩解期再調脾胃扶正氣。
嘔吐病例題不能只寫方名。按題目要求完整作答：方名、方中主要藥物、方義分析、病機分析、辨證依據、加減依據，一項都不能漏。分析不必長，但要交代「這味藥有什麼功效、對應哪個病機、為什麼用在這裡」——同一味藥在不同證型重點不同，不要把所有功效胡亂抄上去。分點書寫、條理清楚，是拿分的關鍵。
考試病例四問格式（診斷病名證型→病因病機→治法→方藥）：李某，八月露宿野外後發冷發熱、泛惡欲吐、胸悶脘痞、臍腹陣痛、舌淡苔薄白脈濡滑——外邪犯胃（暑濕兼寒），治宜疏解表邪、和胃降逆，藿香正氣散。丁某，爭執後頭暈心悸、噁心嘔吐清水痰涎、呃聲連連、吞酸、胸脅脹滿、大便二日未下、舌紅苔薄黃脈弦滑——肝氣犯胃（鬱怒傷肝、肝氣橫逆犯胃、胃氣上逆），治宜疏肝理氣、和胃止嘔，四逆散合半夏厚樸湯加減。