中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 7 月（第 7 次課） ｜ 曾曉陽老師
胃痛是臨床最常見的病證之一，也是「香港飲食習慣」的重災區——冰飲不離手、冷熱交雜（熱湯配冰飲）、食無定時、火鍋暴食，每一樣都是胃痛的誘因。這一課的主線只有八個字：不通則痛，不榮則痛。實證是氣機被堵住，虛證是胃失去濡養；八個證型、一條病程演變線（氣滯→化火→傷絡→血瘀→出血），全部由這八個字延伸。
胃痛是由外感邪氣、內傷飲食情志、臟腑功能失調等導致氣機鬱滯、胃失所養，以上腹胃脘部近歧骨處疼痛為主症的病證（講義）。歧骨即胸骨下端劍突附近，胃脘痛的位置就在劍突之下、肚臍之上——位置限定得非常精確。
胃脘指胃腔：胃上口為上脘，胃之中部為中脘，胃之下口為下脘（講義）。古之別名有心口痛、胃心痛、心腹痛、心胃痛——古人把這個位置的痛稱為「心痛」，所以讀古書見「心痛」，很多時候其實是胃脘痛；朱丹溪在《丹溪心法》明確指出前人所謂心痛即胃脘痛。這也解釋了為什麼鑑別診斷裡第一個要排除的是「真心痛」。
現代醫學的急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃黏膜脫垂症、胃神經官能症、胃癌等，凡以胃脘部疼痛為主要臨床表現時，可參照本篇辨證論治（講義）。
《內經》最早記載胃脘痛之病名，並對病因病機有所論述（講義）：《素問．六元正紀大論》「木鬱發之，民病胃脘當心而痛」——肝木鬱而犯胃，一開場就點出情志這條線；《素問．舉痛論》「寒氣客於胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛」——寒主收引，小絡被拉緊就痛；《素問．痹論》「飲食自倍，腸胃乃傷」——暴食傷胃。
《金匱要略》留下多首治胃痛的處方，療效顯著（講義）：大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、附子粳米湯、吳茱萸湯、芍藥甘草湯——至今仍是虛寒胃痛與攣急止痛的骨架方。
《景岳全書．心腹痛》的貢獻有三（講義）：一是「治痛之要……皆當以理氣為主」，因為食停則氣滯、寒留則氣凝，各種病因最終都落在氣機上；二是「暴痛者多因食滯、寒滯、氣滯，漸痛者多因蟲、火、痰、血」——急與慢的分界；三是「因寒者常居八九，因熱者十惟一二」，寒凝氣逆是主流。
《顧氏醫鏡》給出一套虛實辨證口訣（講義）：拒按者為實、可按者為虛；痛而脹閉多實、不脹不閉多虛；喜寒多實、愛熱多虛；飽則甚多實、飢則甚多虛；脈實氣粗多實、脈少氣虛多虛；新病年壯多實、久病年老多虛；補而不效多實、攻而愈劇多虛——八對照全部要在問診與腹診中摸清。《類證治裁》再按病因分型：胃陽衰者辛甘理陽、肝乘胃者辛酸制木、煩勞傷氣者甘溫和中、寒犯膈脘者溫中散寒、火鬱致痛者苦辛泄熱。
| 病因 | 病機 |
|---|---|
| 寒邪客胃 | 外感寒邪或過服寒涼，寒凝胃中，胃氣失和，氣機凝滯 → 不通則痛 |
| 飲食傷胃 | 暴飲暴食損傷脾胃；五味過極、肥甘厚味蘊濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯 |
| 肝氣犯胃 | 憂思惱怒，氣機阻滯橫逆犯胃；肝鬱日久化熱；氣滯血瘀，久痛入絡 |
| 脾胃虛弱 | 氣虛陽虛則胃失溫養；陰虛則胃失濡養 → 不榮則痛 |
基本病機是胃氣失和，氣機不利，胃失濡養（講義）。病變臟腑關鍵在胃，肝脾起重要作用，膽腎亦有關：肝氣犯胃、肝胃鬱熱、氣滯血瘀；脾胃氣虛、陽虛、陰虛；腎陽不足不能溫煦中土，腎陰不足不能上濟於胃；膽氣不降，逆行於胃。
用現代生理輔助理解：冰飲入胃，一是令胃部血管收縮、消化血流減少，二是稀釋胃酸、削弱消化力；所以一邊吃熱飯、一邊喝冰湯冰品，等於不斷打斷胃的消化節奏——中醫稱「寒熱錯雜傷中」，西醫叫干擾消化環境。至於火鍋式的暴食，正是《痹論》「飲食自倍，腸胃乃傷」的現場版。
胃的工作流程可以這樣拆：先接納食物 → 靠胃酸、消化液、蠕動去腐熟磨碎 → 再把食糜送去小腸吸收。所以無論是胃口（賁門）關口有問題、胃酸被稀釋、胃蠕動差、幽門排出受阻、黏膜受損，都會令消化變差，出現痛、脹、嘔、反酸。幽門螺旋菌是相關病變的重要因素，可致潰瘍；潰瘍反覆結疤、疤痕收窄又會影響胃的排空——這也是胃痛要查幽門螺旋菌、必要時做胃鏡的原因。進食時避免大量凍飲與湯水，正是因為凍飲令胃部血管收縮、大量湯水稀釋胃酸，尤其肉類難消化，兩者疊加更難處理。
證候特徵（講義）：疼痛在上腹胃脘部近歧骨處；性質可呈脹痛、刺痛、鈍痛、隱痛、灼痛、絞痛、悶痛，以脹痛、刺痛、隱痛最為常見；疼痛處無反跳痛；常因寒暖失宜、飲食失節、情志不舒等誘因而發作或加重；伴食慾不振、噁心嘔吐、吞酸嘈雜。輔助檢查可用上消化道Ｘ線鋇餐透視、纖維胃鏡（講義）。
鑑別診斷（講義）：
| 病證 | 要點 |
|---|---|
| 胃痛 | 上腹胃脘部近歧骨處疼痛，以痛為主 |
| 痞滿 | 同處痞塞滿悶，以滿為主 |
| 真心痛 | 胸脘劇痛，痛引肩背 |
| 脅痛 | 脅肋疼痛為主 |
| 腹痛 | 胃脘以下、恥骨毛際以上部位疼痛為主 |
持續劇痛、冒冷汗、痛放射至左肩左臂內側，警惕心絞痛／心肌梗死——「胃痛」也可能是心梗。腹部板硬、按壓後突然鬆手時痛得更厲害（反跳痛），警惕胃穿孔併發腹膜炎。長期胃痛、明顯消瘦、大便潛血，或四十歲以上從未檢查者，宜安排胃鏡排查消化性潰瘍、幽門螺旋菌感染與胃癌。中醫辨證之前，先確認不是外科與心血管急症。
辨緩急（講義）：胃痛暴作者為急，多因外感寒邪或飲食所傷；胃痛漸進者為緩，多因肝氣犯胃、脾胃虛弱、氣滯血瘀、胃陰不足——正合景岳「暴痛／漸痛」之分。
辨虛實（講義）：
| 實證 | 虛證 | |
|---|---|---|
| 痛性 | 胃痛而脹，閉結不通 | 痛而不脹，無閉結症 |
| 按診 | 痛而拒按 | 痛而喜按 |
| 飲食 | 食後痛甚 | 空腹痛甚 |
| 脈象 | 脈實氣盛 | 脈虛氣少 |
| 病位 | 痛劇而堅，固定不移 | 痛而徐緩，痛處不定 |
| 病程 | 新病、體壯 | 久病、體虛 |
| 治療 | 補法治療不效 | 攻法治療加重 |
辨性質（講義）：脹痛為主、攻竄不定屬氣滯；刺痛為主、痛有定處屬血瘀；灼痛而痛勢急迫屬鬱火犯胃；胃痛隱隱屬陰虛；隱痛喜溫喜按屬虛寒。再配合舌脈：苔薄白脈弦緊屬寒，舌紅苔黃脈弦數屬熱，舌紫暗瘀斑脈澀屬瘀。問診清單也就此成形——喜按還是拒按？得溫舒服還是得涼舒服？食前痛還是食後痛？脹、刺、灼、隱哪一種？痛處游走還是固定？
治療原則（講義）：實證祛邪、虛證補虛、虛實夾雜扶正祛邪；基本原則是理氣和胃止痛。
寒邪客胃型：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒痛甚，脘部脹滿拒按，口淡不渴或渴喜熱飲，苔薄白脈弦緊（講義）。治法溫胃散寒、理氣止痛，方用良附丸——高良薑溫胃散寒，香附行氣止痛，兩味成一溫一行之配。加減：惡寒甚加紫蘇、生薑；口淡泛清涎加吳茱萸、乾薑、半夏；脹滿甚加陳皮、枳實、木香；兼積滯加神曲、雞內金；口乾口苦加黃芩、黃連。
良附丸的用量很簡單：高良薑 30 克、香附 10 克。若病人怕冷明顯，可以加紫蘇、生薑，紫蘇可用到 30 克、生薑約 10 克。紫蘇的選擇有講究：它能宣肺、又能和中焦，一藥兼顧肺與胃，比麻黃更合適；而且紫蘇偏温而不烈，對於胃寒兼有表證的人剛剛好。若只在家裡沒有高良薑，可用陳皮代替，或直接用生薑——生薑温中，又稱「嘔家聖藥」。
寒邪在胃還有一個連帶後果：胃的功能被寒邪影響，水液不能好好往下走，就容易往上泛，變成泛吐清涎。這時可用吳茱萸，即吳茱萸湯的思路。吳茱萸温中散寒、降逆止嘔，但有毒性、用多會頭暈，所以量要小——一般用 3 克左右，最多不超過 6 克。半夏降胃氣，用薑半夏 10 克；若嫌乾薑力量不夠，濕重可再加乾薑。
若胃寒兼有食滯，就要配消導：神曲幫助消化，用量約 10 克。若寒邪久了有化熱跡象（口乾口苦），則轉入清胃火，加黃連 5 克、或黃芩 10 克；老人家或體質偏弱的，劑量再減。
最後一條加減最值得留意：寒證裡出現口乾口苦，是寒邪夾食滯、久鬱化熱的訊號——初起純寒用溫藥，鬱久化熱就要轉清熱。同一個病人，病程不同階段，治法可以完全相反。用一句很形象的說法總結這種轉變：寒包火——寒邪在外面把氣機困住，裡面的鬱熱散不出去，於是口乾口苦、身體發熱但不想喝水。這時加辛散的藥把寒氣發散掉（如紫蘇），火就散了；反過來，若見到口苦就用寒涼藥去壓，寒更凝、氣更滯，痛反而加重。
飲食停滯型：有暴飲暴食病史，胃脘脹滿拒按，噯腐吞酸，或吐不消化食物、其味酸臭，吐後痛減，厭食，大便不爽，矢氣及便後稍緩，苔厚膩脈滑（講義）。治法消食導滯、和胃止痛，方用保和丸：山楂、萊菔子、神曲消食導滯——山楂偏消肉積，萊菔子偏消麵食痰氣；半夏、陳皮理氣和胃；茯苓健脾和胃；連翹清熱散結，防食滯鬱而化熱。脹痛甚加木香、枳實；苔黃便秘加大黃、芒硝。
保和丸按食物種類選消導藥：肉食積重用山楂，米麵麵點積用麥芽、穀芽、神麴，食積明顯可用雞內金。山楂還有一個生活化用途講得很生動：燜牛腩、燜豬手時放山楂，肉很快煮爛——因為酸能幫助分解，這正是山楂「消肉積」的日常版本。
半夏、陳皮、茯苓這一組（即二陳湯底子）在食滯型的用意是理氣和胃：食滯把中焦氣機阻住，痛就更明顯，用半夏、陳皮、茯苓把氣機疏理開，同時茯苓健脾祛濕。此外，連翹在保和丸中是清熱散結的一味——食滯鬱而化熱（發炎、口臭、舌苔黃），用連翹透散而不苦寒，比直接用黃連温和，適合食滯已傷胃氣的情況。用量上：半夏約 10 克、茯苓 30 克、山楂約 10 克（山楂太酸，胃有潰瘍者不宜多用，要改用其他消導藥）。
若食滯兼氣滯脹滿明顯，可加木香 10 克——木香行氣止痛，對胃腸疼痛有止痛功效，又能幫助消化。食滯的另一個出口是「吐」：若病人吐後舒服，中醫順勢用吐法，但過程辛苦，現代已少用，多數改為通便導滯。
肝氣犯胃型：胃脘脹痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，噯氣或矢氣後則舒，多有情志不遂或精神刺激病史，苔薄白脈弦（講義）。壓力大就發作、放鬆就減輕，是這一型的辨認特徵。治法疏肝理氣、和胃止痛，方用柴胡疏肝散：柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解鬱、理氣止痛；陳皮、枳殼理氣；甘草調和諸藥、緩急止痛（講義）。
三組藥對值得細味：柴胡配白芍——一散一收，柴胡升散疏鬱，白芍酸收柔肝，散中有收不傷肝陰；陳皮配青皮（脹滿甚加青皮）——陳皮理脾胃肺之氣、性緩，青皮疏肝破氣、性猛，肝氣犯胃用青皮、脾胃氣滯用陳皮，層次不同；白芍配甘草——即芍藥甘草湯，酸甘化陰、緩急止痛，白芍更是止痛要藥。白芍能柔肝緩急、令肌肉放鬆，所以對因緊張、痙攣、攣急所致的胃脘不適有實際幫助——芍藥甘草湯之所以能緩解攣急之痛，道理正在於此。
疼痛甚者加川楝子、延胡索，即金鈴子散：川楝子苦寒疏肝泄熱（有小毒，勿過量久服），延胡索行氣活血、止痛範圍極廣——氣鬱化熱之痛用它最合適，純寒之痛則不宜。延胡索的用量要留意：一般不超過 10 克，且不宜連續用超過兩週——它止痛力強，但久用、大量用有毒性顧慮。
柴胡疏肝散的參考量：柴胡 15 克、白芍 15 克、川芎 10 克、香附 15 克、陳皮 10 克、枳殼 10 克、甘草約 6 克。川芎用量特別要小心——川芎用大量容易引起頭痛（本意是驅頭風止痛，過量反而頭痛），所以一般 10 克為宜。柴胡與白芍是一對：柴胡辛散、疏達肝氣，白芍酸收、柔肝斂陰，一散一收；香附則是理氣的要藥。
若疼痛明顯而上方止痛不足，可再加止痛專藥，如延胡索、川楝子（即金鈴子散），痛得厲害時這兩味配合使用效果較好。
肝胃鬱熱型：胃脘灼熱疼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口乾口苦，舌紅苔黃脈弦數（講義）。治法疏肝理氣、泄熱和胃，方用丹梔逍遙散：柴胡、當歸、白芍解鬱柔肝止痛；丹皮、山梔子清泄肝熱；白朮、茯苓、甘草健脾養胃（講義）。逍遙散本身是疏肝、健脾、養血三路平衡之方，加丹皮梔子清泄肝火——肝為藏血之臟，見火不宜一味苦寒直折，清中帶養才是正路。泛酸甚者加黃連、吳茱萸，即左金丸：黃連吳茱萸寒熱並用、降逆止嘔，是吞酸反酸的專方。
丹梔逍遙散的參考量：柴胡 15 克、白芍 15 克、川芎 10 克、陳皮 10 克、枳殼 10 克、甘草 10 克；另加牡丹皮 15 克、梔子 15 克、白朮 15 克、茯苓 15 克、煨姜 10 克。柴胡配白芍、當歸一對，柴胡辛散、白芍酸收；白朮、茯苓健脾；煨姜和中。
泛酸一線講得很具體。左金丸的核心是黃連與吳茱萸的寒熱配比——黃連 10 克、吳茱萸 2 克（約 6:1）。吳茱萸辛熱，能降逆止嘔、制約黃連的苦寒；黃連苦寒，能清肝胃之火。兩者一寒一熱、一降一清，所以對吞酸、反酸特別有效。此外，若胃氣上逆明顯、噯氣頻繁，可加旋覆花——旋覆花降肺氣與胃氣，一般 10 克，包煎，而且它不能久煎，煎時要先煎好再去渣；若咳嗽連帶胃氣上逆，旋覆花更對證。
還有一味要留意：代赭石，是礦石類，沉降力強，一般最多 10 克——用多了氣會沉降太過。
濕熱中阻型：胃脘疼痛，口乾口苦，渴不慾飲，頭重如裹，身重肢倦，納呆噁心，溲黃，苔黃膩脈滑數（講義）。痞悶、口黏、苔黃膩是辨認點。治法清熱化濕、理氣和胃，方用清中湯：黃連、山梔子清熱燥濕；半夏、茯苓、白豆蔻、陳皮健脾理氣化濕；甘草調和諸藥。熱甚加大黃，濕甚加藿香、薏苡仁。
清中湯的參考量：黃連 10 克、山梔子 10 克、半夏 10 克、茯苓 30 克、白豆蔻 10 克、陳皮 10 克。這裡黃連配半夏，一寒一温——清熱不留濕、化濕不助熱；茯苓 30 克是滲濕的主力，量大才能把中焦的濕往下引。白豆蔻芳香化濕，用量不宜大（約三至六克後下為宜，講義以 10 克舉例）；濕重可加藿香 10 克。
濕熱的辨認要點：「渴不慾飲」四字很關鍵——口乾但不想喝水，是濕阻的典型，與陰虛的「口渴多飲」相反，兩者容易混淆。頭重如裹、身重肢倦，都屬濕困。這一型也提醒：胃痛雖多與肝有關，但不可逢痛必疏肝——仍要看舌苔、口味、體感與大便等濕熱徵象，再定治療主軸。
胃陰虧虛型：胃脘隱隱灼痛，口燥咽乾，飢不慾食，形體消瘦，五心煩熱，大便乾結，舌紅少津脈細數（講義）。「飢不慾食」四字是陰虛胃痛的辨認特徵——胃有虛熱故易飢，津虧失濡故不慾食。治法滋陰益胃、和中止痛，方用一貫煎合芍藥甘草湯：沙參、麥冬、生地、枸杞子養陰益胃；當歸、川楝子養肝柔肝理氣；芍藥、甘草和中緩急。口燥咽乾甚加知母、玉竹；兼氣短懶言加西洋參、黃芪；兼腰膝酸軟加女貞子、旱蓮草、龜板膠。
脾胃虛寒型：胃痛隱隱、綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼後發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，肢冷便溏，舌質淡苔白脈弱（講義）。治法溫中健脾、和胃止痛，方用黃芪建中湯：黃芪補中益氣，小建中湯溫脾散寒、和中止痛——正是《金匱》留下的骨架方。泛吐清水甚加半夏、乾薑、吳茱萸；肢冷甚加附子理中丸；兼腰膝酸軟冷痛加腎氣丸。
瘀血停滯型：胃脘疼痛，如針刺或刀割，痛有定處，按之痛甚，或見吐血便血，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀（講義）。氣滯日久入絡，胃絡瘀阻，絡傷則血外溢。治法活血化瘀通絡、理氣和胃止痛，方用失笑散合丹參飲：五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀通絡；檀香、砂仁理氣和胃止痛——氣行則血行，化瘀必配理氣。痛甚加延胡索；嘔血便血者加田七粉或白及粉沖服（講義）。
丹參飲的用量：丹參 15 克、檀香 3 克、砂仁 3 克（後下）。丹參活血化瘀、又能養血（「一味丹參，功同四物」），是這一型的核心；檀香、砂仁用量都很小，取其理氣醒脾、推動血行，不宜多。若痛甚再加延胡索 10 克以內；嘔血便血者加田七粉或白及粉沖服。
活血化瘀不必只靠丹參：蒲黃、五靈脂（失笑散）能活血止痛；此外丹參活血、丹皮涼血、赤芍清熱涼血，可視血瘀兼熱與否選配。關於瘀血的判斷，除了舌紫暗、脈澀，還要問痛的位置是否固定、是否夜間加重——寒主收引，夜間加重是瘀血與寒的共同指徵，臨床上與心肌梗塞的夜間發作機理相通，所以要警惕。
肝氣犯胃不是靜態的：氣滯 → 化火（灼痛煩躁口苦）→ 傷絡（泛酸嘈雜加重）→ 血瘀（刺痛定處、夜間加重）→ 潰瘍出血（吐血黑便）。考試與臨床都要懂得把病人放在這條線上定位，判斷證型是否疊加。
出血警號要辨清楚：吐血與大便色黑如柏油樣，是上消化道出血的表現；便血鮮紅則多屬下消化道來源，兩者臨床意義不同。胃痛病人一旦出現柏油樣便，無論中醫證型為何，都要立即安排胃鏡與相應處理。田七粉、白及粉收斂止血、保護胃黏膜、生肌護膜，可以配合使用，但不能取代檢查。
轉歸六條（講義）：寒鬱日久化熱；食積日久蘊生濕熱；氣鬱日久化火；氣滯日久致瘀；實證日久轉虛；虛證日久虛實夾雜。體壯邪實者預後良好；正氣日衰、形體消瘦者預後欠良。預防調攝三件事：精神愉快、勞逸結合、飲食有節——對香港胃而言，「飲食有節」四個字就是少冰飲、少暴食、定時進食。
《唐步褀醫案》示範了同一病人三次胃痛、三種辨證（講義）：初診喝水飲藥即吐，辨為胃陽不足，先以小半夏湯溫胃降逆止嘔，一劑嘔止；繼以理中湯溫中除寒，加肉桂、香附行氣，二劑痛止；再以附子理中湯加肉桂、丁香收功。十個月後復作，辨為外感風寒與胃寒感召，先以麻桂各半湯祛外感風寒，二劑痛減，繼進理中湯加味、甘草乾薑湯加味而痊。一年後再發，辨為內傷生冷食積、大便不通，先以大黃附子細辛湯溫而下之，便通痛減，繼以理中湯加味扶脾胃之陽。同是「胃痛」，外感、內傷、虛、實層層不同——這就是辨證論治的本義。
考試病例四問格式（診斷病名證型→病因病機→治法→方藥）：李某，胃潰瘍十餘年，吐血後血止，現脹痛無定時、泛酸頻多、口苦口乾而臭、時有煩躁、舌青紫苔薄黃、脈弦細數——肝胃鬱熱兼瘀血阻絡，治宜疏肝泄熱、化瘀和胃，丹梔逍遙散合失笑散加減。王某，胃脘隱痛二年、喜溫喜按、空腹痛甚得食則減、神疲乏力、手足不溫、便溏、舌淡苔白脈虛弱——脾胃虛寒，治宜溫中健脾、和胃止痛，黃芪建中湯。