中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 7 月上旬（第 5–6 次課） ｜ 曾曉陽老師
眩暈是最考驗「整體觀」的病證之一：同樣一句「頭暈」，背後可能是肝陽上亢，可能是氣血不足，可能是腎精虧虛，可能是痰濁上蒙，也可能根本是頸椎或中風的訊號。這一課的功夫在於五條病機路徑的辨別，以及「實者瀉之、虛者補之、虛實夾雜者補虛瀉實」的總則。
眩暈由風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養，以頭暈、眼花為主要症狀（講義）。輕重可以分級：輕者閉目即止；重者視物旋轉、如坐車船、不能站立，或伴噁心嘔吐、汗出、面色蒼白；嚴重者可突然撲倒。
西醫相關疾病（講義）：高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合徵（耳水不平衡）、腦動脈硬化、椎—基底動脈供血不足、神經衰弱等，均可參照本篇辨證論治。
課堂強調兩個臨床視角。其一是基線觀念：不能見頭暈就聯想高血壓，對長期低血壓體質的人，血壓即使未達「高血壓」標準，只要較其平常水平升得太多，就足以令人頭暈不適——要問病人平時的基線，不是只背標準值。其二是耳水不平衡的典型表現：不只暈，還會嘔、出汗、站不穩、反覆發作，轉身或起床時誘發；成因可與感冒後前庭水腫、平衡調節失衡有關。
《內經》開了三條路：「諸風掉眩，皆屬於肝」（肝風）；「上虛則眩」（氣虛）；「髓海不足，則腦轉耳鳴」（腎虛）。《金匱要略》補上痰飲一路——「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之」。
金元之後出現著名的兩派對立：朱丹溪主張「無痰則不作眩」，治痰為主、兼以補氣降火；張景岳則針鋒相對——「無虛不能作眩」，當以治虛為主、酌兼其標。《醫學從眾錄》最後把兩派統一起來：風生必挾木勢克土，土病聚液成痰，故仲景以痰飲立論；腎主藏精，精虛則腦海空虛，故《內經》以腎虛髓海不足立論——「其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象，理本一貫」。
《證治匯補》另補血虛一路：吐衄崩漏、產後亡陰，血失道妄行，此眩暈生於血虛也。
| 病因 | 誘因 | 病機 |
|---|---|---|
| 肝陽上亢 | 素體陽盛、憂鬱惱怒、腎陰虧虛 | 風陽升動，上擾清竅 |
| 氣血虧虛 | 久病不癒、脾胃虛弱、失血之後 | 氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養 |
| 腎精不足 | 先天不足、年老腎虧、房勞過度 | 髓海不充，上下皆虛 |
| 痰濕中阻 | 飲食不節、嗜酒肥甘、飢飽勞倦 | 清陽不升，濁陰不降 |
| 瘀血阻竅 | 跌撲損傷 | 經脈閉塞，腦失所養 |
病位在清竅（頭目），與肝、脾、腎三臟關係最密切（講義）：肝主升發，升發太過則肝陽上擾；脾虛運化失健則聚濕生痰，痰濁上蒙清竅；腎虛則精海不足、髓海空虛，頭目失養。病性虛者居多（講義）。
診斷（講義）：頭暈目眩、視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船甚則昏撲；或伴目澀耳鳴、少寐健忘、腰膝酸軟，或伴噁心嘔吐、面色蒼白、汗出肢冷。理化檢查如血紅蛋白、紅細胞計數、血壓、心電圖、頸椎 X 線等有助明確診斷。
眩暈嚴重者可昏撲，必須與三病鑑別（講義）：
| 病證 | 鑑別特徵 |
|---|---|
| 中風 | 卒然昏撲不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失語 |
| 厥證 | 突然昏撲，或伴四肢厥冷，短時間甦醒，醒後如常人 |
| 癇病 | 昏撲口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、口中如作豬羊叫聲 |
| 眩暈 | 頭暈目眩，視物旋轉，甚則昏撲，但無上述神志與肢體後遺表現 |
課堂還補充一類「非內科」的頭暈——頸椎性頭暈：長期固定姿勢、枕頭不合適、頸肌緊張或椎體退變影響局部血管神經，常伴頸項酸脹痛、特定姿勢加重，單靠中藥效果未必理想，可考慮推拿針灸鬆解，嚴重者做影像檢查評估。
辨證三步（講義）：
| 要點 | 線索 | 判斷 |
|---|---|---|
| 辨臟腑 | 兼頭脹痛、面潮紅 | 病在肝 |
| 兼納呆、嘔吐、頭重 | 病在脾 | |
| 兼腰膝酸軟、耳鳴 | 病在腎 | |
| 辨虛實 | 新病、體壯、痰火旺 | 實 |
| 久病、體弱、正氣虧 | 虛 | |
| 辨標本 | 風、火、痰、瘀 | 標 |
| 正氣不足 | 本 |
治療原則（講義）：實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補虛瀉實；實甚者先治其標，後治其本。課堂的提問清單很實用：問病程長短、暈的性質（輕飄感、旋轉感、起身發作還是持續）、有無嘔吐痰多耳鳴頭痛面紅腰酸、有無高血壓貧血頸椎病史，必要時驗血、量血壓、做影像——中醫辨證不排斥現代檢查，兩者互補。
證候（講義）：眩暈耳鳴，頭脹且痛，每因煩勞或惱怒加重，面時潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃，脈弦。情緒一激動就加重，是這一型的標誌。
治法平肝潛陽、滋養肝腎，主方天麻鉤藤飲：天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風；黃芩、山梔子清肝瀉火；牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神養血安神；益母草清熱活血利水（講義）。加減：煩躁易怒目赤口苦甚加龍膽草、野菊花；便秘加大黃、芒硝、決明子；手足麻木或震顫加羚羊角、生龍骨、珍珠母；口渴腰酸潮熱盜汗加生熟地、女貞子、旱蓮草、龜板；視物昏暗加枸杞子、沙苑子、菟絲子（講義）。
肝陽上亢的患者——尤其老人家——很多屬「上實下虛」：上面見肝陽、肝火、風陽擾動，下面其實已經肝腎陰虛。所以天麻鉤藤飲不只是平肝潛陽，方中牛膝、杜仲、桑寄生同時補益肝腎。標證明顯時先壓住上擾之勢，同時補回肝腎之本，單用平肝藥治標不治本。
證候（講義）：眩暈動則加劇，勞累即發，面色晄白，神疲乏力，懶言，唇甲無華，心悸少寐，納差，舌淡苔薄白，脈細弱。動則加劇是氣虛的關鍵線索——氣有推動作用，氣不足則一活動消耗更快，休息後緩解。頭是人體最高處，氣血要有足夠推力才供得上，好比大廈水壓不足，最高層先斷水。
治法補養氣血、健運脾胃，主方歸脾湯：黃芪、人參、白朮、炙甘草健運脾胃以滋化源；當歸、龍眼肉、酸棗仁補血安神；茯神、遠志寧心安神；木香調理氣機（講義）。補氣與補血的配伍邏輯可以對照當歸補血湯：黃芪與當歸五比一，重氣多於重血——氣旺則血生；龍眼肉補血養心安神，適合兼失眠心悸者；阿膠補血力強，適合血虛重、失血或術後患者，但性滋膩，脾胃弱者要配砂仁等醒脾之品防礙胃。
加減（講義）：動則汗出加玉屏風散——氣虛固攝無力，汗出再耗氣，固表就是止耗；兼濕加薏苡仁、炒扁豆；畏寒肢冷腹中隱痛加桂枝、乾薑；唇甲無華甚加阿膠。若面白少神、便溏下墜、脈象無力，改用補中益氣湯：人參、黃芪、白朮、炙甘草健脾益氣，當歸補血，陳皮理氣，升麻、柴胡協助黃芪升提陽氣（講義）。有下墜感、久站不適甚至脫肛內臟下垂者，要「補」之外還要「提」，黃芪可加重用量，清陽得升則暈自減。
證候（講義）：眩暈而見精神萎靡、健忘、腰膝酸軟、耳鳴、遺精。偏陰虛者伴五心煩熱、潮熱盜汗、少寐多夢、舌紅少苔、脈弦細數；偏陽虛者伴形寒怯冷、小便清長、五更泄瀉、舌淡苔白、脈沉細無力。
課堂把「虛」分了層次：津虧較淺，血虛深一層，精氣髓海虧虛最深、最難調——老年人眩暈多屬此類，年紀大本身腎精漸衰，常見頭暈眼花、耳鳴、健忘、腰膝痠軟、夜尿多、昏昏欲睡卻睡不安穩。治療上，虛在津血者補津補血，虛在精髓者必須填精益髓，緩緩圖之。
陰虛者補腎滋陰，左歸丸：熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子補益腎陰；牛膝養陰降火；龜板膠、鹿角膠養精填髓（講義）。加減：五心煩熱甚加鱉甲、知母、黃柏；少寐多夢甚加阿膠、酸棗仁、柏子仁（講義）。山茱萸味酸能收斂，補腎方中有「補而能守」之功，防精氣外泄；山藥脾腎同補，顧護吸收運化。
陽虛者補腎助陽，右歸丸：熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲補益腎精；鹿角膠、當歸補血養精填髓；熟附子、肉桂溫助腎陽（講義）。若服後覺燥熱，去熟附子、肉桂，改用溫潤的巴戟天、仙靈脾（講義）——易上火體質未必受得住峻猛溫藥，要視體質調整。
附子煎煮不足可致口麻、手麻等中毒反應。課堂舉過一例：病人用電子煲煮藥，以為火候已足，實際未煎透，服後短時間即出現麻痺症狀——應急可用大量甘草水解毒。用附子必先煎一小時以上，並囑病人確認煎法。
痰濁中阻——證候（講義）：眩暈而見頭重如蒙，胸悶噁心，嘔吐痰涎，脘腹痞滿，吃少多寐，舌淡苔白膩，脈弦滑。脾虛運化失健、聚濕生痰，清陽不升、濁陰不降。治法燥濕祛痰、健脾和胃，主方半夏白朮天麻湯：半夏燥濕化痰、和胃降逆；天麻平肝息風止暈；白朮、茯苓健脾燥濕滲濕；陳皮理氣化痰；甘草、生薑、大棗調和脾胃（講義）。白朮、茯苓可較重用，直切脾虛濕重之本。加減：脘悶納差甚加砂仁、藿香；嘔吐甚加生薑、紫蘇、竹茹；口渴溲赤苔黃膩（痰濕化熱）加黃芩、黃連（講義）。這一型臨床相對常見而且見效較快，幾劑已有反應；若兼耳水不平衡樣的眩嘔，也是從健脾化痰、和胃降逆這個方向入手。
瘀血阻竅——證候（講義）：眩暈頭痛，健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。辨識要點：有明確跌撞病史，頭痛偏刺痛、痛處固定，夜晚加重。治法祛瘀生新、通竅活血，主方通竅活血湯：桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀通絡止痛；麝香開竅散結止痛；老蔥、生薑、酒辛溫通陽；大棗益氣扶正（講義）。原方麝香今日難得，臨床以其他通竅活血藥替代；川芎是上行頭目、活血行氣止痛的要藥，特別適合頭部瘀阻。加減：神疲乏力甚者重用黃芪——氣行則血行，用補氣推動瘀血化散；形寒肢冷加桂枝、熟附子（講義）。
轉歸（講義）：輕者治療及時得當可痊癒，不及時欠當則加重；重者治療得當可轉輕或痊癒，不及時欠當則反覆發作，甚則轉為中風。眩暈與中風的這層關係，決定了臨床警覺性的底線。
出現口角歪斜、手腳麻痺或抽搐、言語不清、半身乏力、頭暈頭痛突然加重，不可再當普通眩暈處理，要盡快安排進一步檢查，避免延誤中風救治。
預防調攝（講義）：發作時應臥床閉目休息，以防跌撲；平素勞逸結合、避免過勞；保持心情愉快；飲食宜清淡易消化而富有營養。老人家的安全教育尤其要緊：一暈就易跌倒，跌倒可致骨折，後果比症狀本身更嚴重——起身不要太急，先坐定幾秒，扶住穩固物件再站起。飲食上減輕脾胃負擔，情緒與休息同樣重要，緊張、勞累、睡眠不足都會加重症狀。
章末病例兩案分別指向：肝陽上亢夾痰熱（起床突發眩暈、面赤、噁心、耳鳴口苦、急躁、苔黃膩脈弦數）；痰濁中阻兼中氣下陷（美尼爾氏綜合徵病史九年、痰涎上湧、胃部不適、吃少、脫肛、苔白膩、脈弦細無力）。答題時記住先辨虛實、再辨臟腑，病因病機要落到「清竅被擾」還是「清竅失養」這一層，治法與方藥才能對位。