中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 7 月上旬（第 5–6 次課） ｜ 曾曉陽老師
眩暈是最考驗「整體觀」的病證之一：同樣一句「頭暈」，背後可能是肝陽上亢，可能是氣血不足，可能是腎精虧虛，可能是痰濁上蒙，也可能根本是頸椎或中風的訊號。這一課的功夫在於五條病機路徑的辨別，以及「實者瀉之、虛者補之、虛實夾雜者補虛瀉實」的總則；用藥上還有一層功夫，是把「用多少克」與病機、體質、地域扣在一起。
眩暈由風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養，以頭暈、眼花為主要症狀（講義）。輕重可以分級：輕者閉目即止；重者視物旋轉、如坐車船、不能站立，或伴噁心嘔吐、汗出、面色蒼白；嚴重者可突然撲倒。
西醫相關疾病（講義）：高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合徵（耳水不平衡）、腦動脈硬化、椎—基底動脈供血不足、神經衰弱等，均可參照本篇辨證論治。眩暈之所以西醫病名一大堆，是因為它本身只是一個症狀、一個「綜合徵」——血壓高又暈，血壓低又暈；貧血暈，耳水不平衡暈，頸椎問題暈，腦血管堵塞也暈。中醫的處理方式不是把病名逐個對號，而是從症狀辨出病機。
強調兩個臨床視角。其一是基線觀念：不能見頭暈就聯想高血壓，對長期低血壓體質的人，血壓即使未達「高血壓」標準，只要較其平常水平升得太多，就足以令人頭暈不適——要問病人平時的基線，不是只背標準值。診所裡就見過一位，坐下一起身就暈幾秒，看數字低壓六十幾、高壓一百上下，按書本標準完全正常；但病人長期低血壓，平日低壓只在六十上下，高壓一百出頭，這一回升到八十多，對她而言已經是高血壓了。西醫的參考值是「大數據」統計出來的，落在具體一個人身上，必須跟他自己的平常水平比較才準確。
其二是耳水不平衡的典型表現：不只暈，還會嘔、出汗、站不穩、反覆發作，轉身或起床時誘發；成因可與感冒後前庭水腫、平衡調節失衡有關。前庭這個平衡調節器官一旦水腫，功能受損，人就暈得非常難受，而且常常是間歇性的，久久就發作一次。
有些眩暈其實是「綜合徵」式的表現，例如更年期綜合徵，病人同時有腰痠、夜尿多、經期紊亂、睡不好、心情起伏。這一類症狀多、涉及面廣，用中藥調理的時間也比較長，不能期待幾劑就收工。
《內經》開了三條路：「諸風掉眩，皆屬於肝」（肝風）；「上虛則眩」（氣虛）；「髓海不足，則腦轉耳鳴」（腎虛）。《金匱要略》補上痰飲一路——「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之」。
金元之後出現著名的兩派對立：朱丹溪主張「無痰則不作眩」，治痰為主、兼以補氣降火；張景岳則針鋒相對——「無虛不能作眩」，當以治虛為主、酌兼其標。《醫學從眾錄》最後把兩派統一起來：風生必挾木勢克土，土病聚液成痰，故仲景以痰飲立論；腎主藏精，精虛則腦海空虛，故《內經》以腎虛髓海不足立論——「其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象，理本一貫」。
《證治匯補》另補血虛一路：吐衄崩漏、產後亡陰，血失道妄行，此眩暈生於血虛也。肝是藏血之臟，血不夠，肝就收斂不住肝氣，肝氣往上亢，眼睛也得不到血的濡養，看東西就模糊——這條從血虛到眩暈的路徑，是後世補血法治眩暈的依據。
| 病因 | 誘因 | 病機 |
|---|---|---|
| 肝陽上亢 | 素體陽盛、憂鬱惱怒、腎陰虧虛 | 風陽升動，上擾清竅 |
| 氣血虧虛 | 久病不癒、脾胃虛弱、失血之後 | 氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養 |
| 腎精不足 | 先天不足、年老腎虧、房勞過度 | 髓海不充，上下皆虛 |
| 痰濕中阻 | 飲食不節、嗜酒肥甘、飢飽勞倦 | 清陽不升，濁陰不降 |
| 瘀血阻竅 | 跌撲損傷 | 經脈閉塞，腦失所養 |
病位在清竅（頭目），與肝、脾、腎三臟關係最密切（講義）：肝主升發，升發太過則肝陽上擾；脾虛運化失健則聚濕生痰，痰濁上蒙清竅；腎虛則精海不足、髓海空虛，頭目失養。病性虛者居多（講義）。
肝陽上亢的來路要從肝的生理看：肝位於下焦，肝氣的本性卻是向上走的，正常升到頭面、肺所主的部位就應該收住；若升發過頭，就是「肝氣有餘」——中醫說「氣有餘便是火」，多出來的部分化為火，擾到頭這個清竅。清竅顧名思義要清，容不得濁邪。同時腎陰是肝的「車費」：腎陰足，肝氣升得柔和有節制；腎陰虧了，肝失滋潤，氣就更容易亢。所以下虛（肝腎陰虛）與上實（肝陽肝火）常常並見，這是後面天麻鉤藤飲組方要同時滋補肝腎的原因。
「虛」是分層次的，這一課講得很清楚：津（較淺）→ 血（深一層）→ 精（最深），最後是髓。津液不夠，是表淺的陰不足；血不足已屬中等；到精、到髓，就是最深、最難補的一層。精在骨髓裡面，是這個「金字塔」的底部，所以補腎精是最後的硬仗。層次不同，補法不同，用藥的檔次與費用也差很遠。
診斷（講義）：頭暈目眩、視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船甚則昏撲；或伴目澀耳鳴、少寐健忘、腰膝酸軟，或伴噁心嘔吐、面色蒼白、汗出肢冷。理化檢查如血紅蛋白、紅細胞計數、血壓、心電圖、頸椎 X 線等有助明確診斷。
眩暈嚴重者可昏撲，必須與三病鑑別（講義）：
| 病證 | 鑑別特徵 |
|---|---|
| 中風 | 卒然昏撲不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失語 |
| 厥證 | 突然昏撲，或伴四肢厥冷，短時間甦醒，醒後如常人 |
| 癇病 | 昏撲口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、口中如作豬羊叫聲 |
| 眩暈 | 頭暈目眩，視物旋轉，甚則昏撲，但無上述神志與肢體後遺表現 |
中風的特點是半邊身體出問題，一邊手腳動不了、講話口齒不清，比較容易察覺；厥證是突然昏倒、短時間甦醒後如常人，很像過去電圖儀不全的年代被誤認死亡的病例；癇病則是人口中吐出痰涎、兩目上視、四肢抽搐，與厥證的分別是抽搐明顯。三者的共通點是神志或肢體留下表現，眩暈則沒有。
還補充一類「非內科」的頭暈——頸椎性頭暈：長期固定姿勢、枕頭不合適、頸肌緊張或椎體退變影響局部血管神經，常伴頸項酸脹痛、特定姿勢加重，單靠中藥效果未必理想，可考慮推拿針灸鬆解，嚴重者做影像檢查評估。長期睡同一個位置固定的枕頭，頸椎會慢慢被拉歪，牽扯到頸部血管，這一類頭暈吃藥效果不好，重點在放鬆頸肌、把位置調回來。枕頭的建議是高低交替用——134 這種偏高、246 這種偏低，日夜換位置，讓頸椎不要固定在同一角度。
辨證三步（講義）：
| 要點 | 線索 | 判斷 |
|---|---|---|
| 辨臟腑 | 兼頭脹痛、面潮紅 | 病在肝 |
| 兼納呆、嘔吐、頭重 | 病在脾 | |
| 兼腰膝酸軟、耳鳴 | 病在腎 | |
| 辨虛實 | 新病、體壯、痰火旺 | 實 |
| 久病、體弱、正氣虧 | 虛 | |
| 辨標本 | 風、火、痰、瘀 | 標 |
| 正氣不足 | 本 |
治療原則（講義）：實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補虛瀉實；實甚者先治其標，後治其本。提問清單很實用：問病程長短、暈的性質（輕飄感、旋轉感、起身發作還是持續）、有無嘔吐痰多耳鳴頭痛面紅腰酸、有無高血壓貧血頸椎病史，必要時驗血、量血壓、做影像——中醫辨證不排斥現代檢查，兩者互補。
辨虛實有一個很快的線索：動則加重的是氣虛。一活動就暈、坐下休息就好轉，說明氣不夠——氣有推動作用，一動就要消耗，氣不足者一動更不夠用，頭又在最高處，氣血本就要有足夠推力才供得上。這個判斷法在門診三兩句就能問出來。
證候（講義）：眩暈耳鳴，頭脹且痛，每因煩勞或惱怒加重，面時潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃，脈弦。情緒一激動就加重，是這一型的標誌。頭痛的部位常在兩側太陽穴一帶，脹著痛；面紅，面會覺得熱；脾氣急躁，晚上睡得不好，口苦，舌苔黃，脈弦。
治法平肝潛陽、滋養肝腎，主方天麻鉤藤飲：天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風；黃芩、山梔子清肝瀉火；牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神養血安神；益母草清熱活血利水（講義）。
煎藥與份量的講究：鉤藤不能久煎，煮十分鐘左右就夠，久煎或與其他藥一起煲，效果會大打折扣。石決明打碎用，30 克，質地重，取其把上亢之火壓下去之力。天麻性平，約 10 克，既能平肝又可用作藥膳，廣州的醫院就有用新鮮天麻做菜的。黃芩、山梔子各約 15 克；杜仲 15 克；牛膝 15 克；夜交藤約 15 克。益母草這一味要單獨說：它是天麻鉤藤飲中出自現代經驗的一味，朱南蓀（百歲高齡的名醫）重視它，取其活血利水、幫助降壓。用量幅度很大，15 克左右活血作用比較明顯，30 克以上降壓效果可能更快，文獻中有用到 60、90 甚至 120 克；劑量再大必須更加謹慎，要按病情、體質、血壓判斷。益母草也不宜久煎，約十分鐘，用前打碎更容易煎出成分。
加減（講義）：煩躁易怒目赤口苦甚加龍膽草、野菊花；便秘加大黃、芒硝、決明子；手足麻木或震顫加羚羊角、生龍骨、珍珠母；口渴腰酸潮熱盜汗加生熟地、女貞子、旱蓮草、龜板；視物昏暗加枸杞子、沙苑子、菟絲子（講義）。
肝陽上亢的患者——尤其老人家——很多屬「上實下虛」：上面見肝陽、肝火、風陽擾動，下面其實已經肝腎陰虛。所以天麻鉤藤飲不只是平肝潛陽，方中牛膝、杜仲、桑寄生同時補益肝腎。老人家單用平肝藥治標不治本，中後期骨子裡的肝腎陰虛仍在；開方時常把兩個證寫在一起——肝陽上亢合肝腎陰虛，標本同治。
證候（講義）：眩暈動則加劇，勞累即發，面色晄白，神疲乏力，懶言，唇甲無華，心悸少寐，納差，舌淡苔薄白，脈細弱。動則加劇是氣虛的關鍵線索——氣有推動作用，氣不足則一活動消耗更快，休息後緩解。頭是人體最高處，氣血要有足夠推力才供得上，好比大廈水壓不足，最高層先斷水。香港用自來水壓力較穩，老式幾層樓的中低層住戶靠水池供水，五樓以上水壓就低；大陸舊樓住戶甚至要自裝抽水機把水抽上去。氣血稍不夠，首先反映在最高處，所以先暈。
治法補養氣血、健運脾胃，主方歸脾湯：黃芪、人參、白朮、炙甘草健運脾胃以滋化源；當歸、龍眼肉、酸棗仁補血安神；茯神、遠志寧心安神；木香調理氣機（講義）。這一方就是四君子湯配上當歸、黃芪的思路：四君子（人參、白朮、茯苓、甘草）補氣健脾，加黃芪、當歸。補氣與補血的配伍邏輯可以對照當歸補血湯：黃芪與當歸五比一，重氣多於重血——氣旺則血生，香港醫學院做過研究，當歸補血湯確實有補血功效。
常用份量：黃芪 30 克左右；人參用紅參約 10 克；白朮 15 克左右；炙甘草 10 克左右；當歸按與黃芪約 1:5 的比例（黃芪 30 克則當歸約 6 克）；酸棗仁 10 至 15 克；木香 約 10 克。
兩味藥要單獨說：龍眼肉（桂圓）道地產區在廣西玉林一帶，「桂」是廣西的簡稱，所以叫桂圓，當地龍眼肉香味濃、藥性足，養血安神更好；但桂圓甜膩，吃多了容易滯，所以方裡配木香理氣。酸棗仁安神比較平和，適合長期調理，它不是「按倒就睡」的強力藥，而是幫心神放鬆，適合精神緊張、睡不踏實的人；若專門治療明顯失眠，用量要更大（見後面腎精不足一節）。皮膚病若由精神緊張誘發或加重，也常用它幫助放鬆。
木香的作用也不能小看：龍眼肉、甘草、白朮這類藥有補益和甜潤的一面，脾胃本來弱的話，補得太膩，氣機容易堵住。木香行氣醒脾，像給補藥開一條路——補不是往身體裡硬塞，補得進去還要運得開。
加減（講義）：動則汗出加玉屏風散——氣虛固攝無力，汗出再耗氣，固表就是止耗；兼濕加薏苡仁、炒扁豆；畏寒肢冷腹中隱痛加桂枝、乾薑；唇甲無華甚加阿膠。
若面白少神、便溏下墜、脈象無力，改用補中益氣湯：人參、黃芪、白朮、炙甘草健脾益氣，當歸補血，陳皮理氣，升麻、柴胡協助黃芪升提陽氣（講義）。有下墜感、久站不適甚至脫肛內臟下垂者，要「補」之外還要「提」——這是中氣下陷，脾位在中間，升不上去就往下墜。
補中益氣湯的份量與用法要點：黃芪在此不是普通 30 克的概念，視情況可加到 45、50 甚至 60 克；人參約 10 至 15 克；白朮 30 克左右；當歸仍按與黃芪的比例（黃芪 50 克則當歸 10 克）；陳皮 3 克、升麻、柴胡各約 3 克——這兩味用量不能大，它們的作用像「引路」，幫黃芪把氣往上提；柴胡用到 30 克反而是解表的方向，升提效果就沒有了。有病人中氣下陷、起身就提不上氣，把黃芪加到 45 至 50 克，很快就有改善。
證候（講義）：眩暈而見精神萎靡、健忘、腰膝酸軟、耳鳴、遺精。偏陰虛者伴五心煩熱、潮熱盜汗、少寐多夢、舌紅少苔、脈弦細數；偏陽虛者伴形寒怯冷、小便清長、五更泄瀉、舌淡苔白、脈沉細無力。
「虛」分了層次：津虧較淺，血虛深一層，精氣髓海虧虛最深、最難調——老年人眩暈多屬此類，年紀大本身腎精漸衰，常見頭暈眼花、耳鳴、健忘、腰膝痠軟、夜尿多、昏昏欲睡卻睡不安穩。這一型有個很好認的特點：白天坐著就想睡，真讓他睡又睡不著；晚上失眠多夢、心神不寧，甚至變得敏感多疑；記憶力差，剛放下就忘記。還有小便清長、怕冷、皮膚鬆弛，整體是一種「身體儲備不足」的狀態。治療上，虛在津血者補津補血，虛在精髓者必須填精益髓，緩緩圖之。
陰虛者補腎滋陰，左歸丸：熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子補益腎陰；牛膝養陰降火；龜板膠、鹿角膠養精填髓（講義）。常用份量：熟地 30 克；山茱萸 15 克；山藥 15 至 30 克；菟絲子 10 克；枸杞子 15 克；牛膝 15 克；鹿角膠、龜板膠從 5 克左右起。加減：五心煩熱甚加鱉甲、知母、黃柏；少寐多夢甚加阿膠、酸棗仁、柏子仁（講義）。
山茱萸味酸能收斂，補腎方中有「補而能守」之功，防精氣外泄——熟地把精補進去，山茱萸負責把補進去的收住，否則人像「漏沙袋」，補了又散。山藥脾腎同補，顧護吸收運化：補腎不是只往腎上堆藥，還要看脾胃能不能吸收，通過增強脾胃吸收能力來支持長期補養。龜板膠、鹿角膠填精補髓力量強，但價格高、質地滋膩，用量從 5 克左右開始，讓脾胃逐步適應，不宜一上來就重劑量。這類補精方藥材用量大、膠類貴，一組藥的費用往往不低，所以更要辨證精準。肝腎陰虛明顯、单靠牛膝引火下行不夠時，可加 15 克的鱉甲，它專入下焦，滋陰潛陽。
陽虛者補腎助陽，右歸丸：熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲補益腎精；鹿角膠、當歸補血養精填髓；熟附子、肉桂溫助腎陽（講義）。右歸丸比左歸丸多出的，是附子、肉桂兩味溫陽藥，再加杜仲、當歸。若服後覺燥熱，去熟附子、肉桂，改用溫潤的巴戟天、仙靈脾（各 15 克）——易上火體質未必受得住峻猛溫藥，要視體質調整。巴戟天、仙靈脾溫補之力比附子、肉桂差很遠，但勝在平和，胃寒不是太嚴重者用它更安全。
肉桂的用法：肉桂溫燥、容易上火，口乾咽燥、煩熱的人尤要慎用。它不宜長時間煎煮——常用方式是磨粉沖服，或開水悶泡十分鐘左右飲用；煲太久，揮發油散掉就沒用了。附子必須先煎，一般至少 30 至 60 分鐘，以口嘗無麻舌感為度，不能與其他藥一起隨便同煲。
附子煎煮不足可致口麻、手麻等中毒反應。有一位病人用電子煲煮藥，想半夜放下去、早上就有得飲，結果誤觸了加熱開關，煮了一夜水量明顯比平常多——他也覺得奇怪，仍照飲，十分鐘後就打電話來說手麻嘴麻。應急可用大量甘草水（或糖水）解毒，但這只是臨時處理，嚴重必須馬上就醫。也有產地冬天用附子煲湯暖身的習慣，飲用時同樣要記住先煎。用附子必先煎，並囑病人確認煎法。
心神不寧的加減：腎屬水、心屬火，腎水足則制約心火；腎陰不足，心火容易亢，人就心煩、失眠、多夢。可加酸棗仁、柏子仁一類養心安神藥。酸棗仁作普通配伍 10 至 15 克即可；專門治療明顯失眠常要加大劑量，至少 30 克，效果明顯時可用到 60 克；體質弱的人不要一下子衝太高，可從 15 克逐步加量。柏子仁也養心安神、兼能潤腸，適合心血不足、心神不寧同時大便偏乾的人。安神不是簡單「讓人睡著」，而是把心腎關係重新調順，讓白天有精神、晚上能安睡。
痰濁中阻——證候（講義）：眩暈而見頭重如蒙，胸悶噁心，嘔吐痰涎，脘腹痞滿，吃少多寐，舌淡苔白膩，脈弦滑。脾虛運化失健、聚濕生痰，清陽不升、濁陰不降。頭重如蒙（好像腦袋被濕毛巾裹住、思維不清爽）、嚴重時噁心嘔吐、沒吃東西也能吐出痰涎樣物。久坐少動、飲食油膩、愛甜食冷飲、脾胃虛弱的人特別常見。
治法燥濕祛痰、健脾和胃，主方半夏白朮天麻湯：半夏燥濕化痰、和胃降逆；天麻平肝息風止暈；白朮、茯苓健脾燥濕滲濕；陳皮理氣化痰；甘草、生薑、大棗調和脾胃（講義）。基礎其實是二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草）加天麻、白朮。常用份量：法半夏 15 克左右（寒重者用薑半夏）；陳皮 10 克左右；茯苓 30 克左右；天麻 10 克左右；生白朮 30 克起，濕重者可用到 50 克甚至更大（需專業辨證）；生薑、大棗調和脾胃。
天麻藥性平和，可入藥也可做藥膳，特點是平肝息風，對風痰上擾的頭暈合適。白朮在這裡很關鍵且可用生白朮——健脾燥濕的力量比炒白朮好；白朮與茯苓合用，一個健脾燥濕、一個滲濕利水，目的都是從源頭減少痰濕生成。這一型臨床相對常見而且見效較快，三到五劑就有反應；若兼耳石脫落樣的眩嘔，在辨證符合痰濁、風痰上擾的前提下用這類方加減，也常有幾劑見效的情況，但耳石症屬現代醫學診斷，復位治療、神經系統檢查不能忽視。
瘀血阻竅——證候（講義）：眩暈頭痛，健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。辨識要點：有明確跌撞病史，頭痛偏刺痛、痛處固定，夜晚加重。夜晚加重是因為夜間太陽下山、寒氣相對重，寒主收引，血行本就不暢，瘀阻之處更容易痛——心肌梗塞也多發於夜晚凌晨，同一個道理。若瘀血長期不化，可能影響耳竅，出現耳鳴、耳聾。
治法祛瘀生新、通竅活血，主方通竅活血湯：桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀通絡止痛；麝香開竅散結止痛；老蔥、生薑、酒辛溫通陽；大棗益氣扶正（講義）。常用份量：川芎 10 克左右；桃仁 10 克左右；紅花 10 克左右（最多約 10 克，紅花一朵一朵的，10 克已經是不少的量）；赤芍 15 克左右。
王清任（清代醫家，《醫林改錯》作者）重視人體結構觀察，留下一系列活血化瘀方——血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通竅活血湯等，不同部位用不同思路。通竅活血湯重點在頭面孔竅，適合頭部瘀血、頭痛固定、耳鳴耳聾等情況。關於「破血」這個字眼：古書常講桃仁「破血」，聽起來猛，其實意思是破除瘀滯、消散血塊——瘀血時間久了，單純輕輕活血不一定夠，就要用到桃仁、紅花這類藥。
川芎是上行頭目、活血行氣止痛的要藥，特別適合頭部瘀阻，走竄之力強：中藥書上說它「上行頭目，中開鬱結，下達血海」。原方有麝香開竅通絡力量很強，但現在使用受嚴格限制，臨床以川芎等上行通絡藥替代或加強。
為什麼要用老蔥、生薑、黃酒煎：這不是簡單用清水煎藥。黃酒能幫助活血藥中一些不易用水煎出的有效成分析出，煎煮過程中酒精會揮發，不是為了讓人喝醉，而是借它的溫通之性和提取作用；古方煲藥用黃酒已是同一用意。酒的度數越高，提取效果越好，若用不到好的黃酒，用雙蒸之類的酒也可，但效果差些。老蔥比新蔥更偏通陽，能幫助藥力上行到頭部；蔥白約 15 克。生薑溫中散寒，配合黃酒、老蔥，使整個方走竄、溫通、上達之力更好——活血藥要達到頭部，光「活」不夠，還要「走得上去」。
加減：神疲乏力甚者重用黃芪——氣行則血行，用補氣推動瘀血化散；形寒肢冷加桂枝、熟附子（講義）。
化瘀離不開補氣：瘀血阻滯的人很多同時有氣虛，氣虛推動無力，血就更容易停。中醫有句話很關鍵：氣行則血行，氣滯則血瘀。化瘀只用活血藥，有時力度不夠；加補氣藥，反而能推動瘀血消散。像補陽還五湯重用黃芪來補氣活血，黃芪可用到很大劑量。用於頭部瘀血的加減中，可根據體質加黃芪約 30 克——文獻中活血劑配黃芪有高至 90 至 120 克的用法，臨床上一般取 15 至 30 克的幅度，足以推動氣血流通、加快消散。若遇寒疼痛明顯，還要考慮寒凝血瘀，可酌情配合桂枝等溫通藥；但如涉及附子這類有毒性和強溫陽藥，一定要醫師指導，不能自行發揮。
轉歸（講義）：輕者治療及時得當可痊癒，不及時欠當則加重；重者治療得當可轉輕或痊癒，不及時欠當則反覆發作，甚則轉為中風。眩暈與中風的這層關係，決定了臨床警覺性的底線。
出現口角歪斜、手腳麻痺或抽搐、言語不清、半身乏力、頭暈頭痛突然加重，不可再當普通眩暈處理，要盡快安排進一步檢查，避免延誤中風救治。舊時有個診斷叫「中風先兆」，後來取消了——因為告訴病人「你可能要中風」，很多人緊張起來血壓更高、風險更大。但名字取消不等於風險不存在：頻繁手足麻木、口部發麻、肢體無力，都要高度重視，並囑病人放鬆、不要太緊張。
預防調攝（講義）：發作時應臥床閉目休息，以防跌撲；平素勞逸結合、避免過勞；保持心情愉快；飲食宜清淡易消化而富有營養。老人家的安全教育尤其要緊：一暈就易跌倒，加上骨質疏鬆，跌倒可致骨折，後果比症狀本身更嚴重——起身不要太急，先坐定幾秒，扶住穩固物件再站起。飲食上減輕脾胃負擔，情緒與休息同樣重要，緊張、勞累、睡眠不足都會加重症狀。
有些眩暈成因是體質比較差、脾胃運化不好，這一類症狀較輕、容易治好；但如果時間拖長，尤其有瘀血的一類，可能發展到更嚴重的程度，甚至影響腦部。若持續反覆頭痛、耳鳴，或本來高血壓的人出現上述先兆，就必須認真對待。
章末病例兩案分別指向：肝陽上亢夾痰熱（起床突發眩暈、面赤、噁心、耳鳴口苦、急躁、苔黃膩脈弦數）；痰濁中阻兼中氣下陷（美尼爾氏綜合徵病史九年、痰涎上湧、胃部不適、吃少、脫肛、苔白膩、脈弦細無力）。答題時記住先辨虛實、再辨臟腑，病因病機要落到「清竅被擾」還是「清竅失養」這一層，治法與方藥才能對位。