中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 6 月底至 7 月初（第 4–5 次課） ｜ 曾曉陽老師
咳嗽既是獨立病證，也是肺系多種疾病的常見症狀。這一課的主軸只有兩條：先分外感咳嗽與內傷咳嗽，再由症狀反推寒、熱、燥、痰、火、虛。看起來只有一個「咳」字，背後卻牽涉肺、脾、肝、腎四臟——正如《素問》那句總綱：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。
咳嗽是六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調內傷及肺，肺氣不清、失於宣肅、肺氣上逆，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現的病證（講義）。古人分得細：有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。《素問病機氣宜保命集》進一步解釋：咳是肺氣傷而不清，嗽是脾濕動而為痰——病位上，咳偏肺、嗽偏脾。
範圍（講義）：上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等可參照本篇辨證論治。
《素問．咳論》兩句話定了整章的框架：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也」——這是外感入肺的路徑；「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」——這是內傷致咳的總綱。《陰陽應象大論》「秋傷於濕，冬生咳嗽」則點出季節與咳嗽的關係。
到明代《景岳全書》把辨證一刀切清：「咳證雖多，無非肺病」；「咳嗽之要，止惟二證——一曰外感，一曰內傷而盡之矣」。《明醫雜著》補上治法層次：治法須分新久虛實，新病風寒則散、火熱則清；久病便屬虛屬鬱，氣虛補氣、血虛補血、兼鬱解鬱，滋之潤之斂之。《醫宗必讀》再提醒用藥的分寸：治表者藥不宜靜，靜則留連不解；治內者藥不宜動，動則虛火不寧。
《醫學三字經》對病位有最生動的概括：肺為臟腑之華蓋，「只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣」——客氣干之則嗆而咳，病氣干之亦嗆而咳。肺位最高、開竅於鼻、直接與外界相通，所以最容易受攻擊。
外感（講義）：外邪襲肺，肺氣被束，肺失肅降，宣降失常。內傷分三路（講義）：肺臟自病——肺氣不足、肺津耗虧，嬌臟失潤；他臟病涉——情志不暢氣鬱化火（肝）、飲食不節痰濁內生（脾）、腎虛不納肺氣不降（腎）。基本病理變化：肺氣不清，失於宣肅，氣逆於上。
課堂把臟腑分工講透：肺主氣為嬌臟，外邪由口鼻皮毛而入，肺氣上逆作咳；脾為生痰之源、肺為貯痰之器，脾失健運則痰上貯於肺；肝鬱化火上灼肺金，咳嗽隨情緒波動；腎主納氣，腎虛則攝納無力，老人氣逆咳喘多見此理。
肺本身的防禦機制也可以從現代角度理解：氣道分泌物滋潤氣道，纖毛把粉塵、廢物向上推出口外——吸煙破壞這套纖毛清除系統，分泌物與污物排不走，長期便是慢性肺病與癌變風險的來源。
診斷（講義）：咳逆有聲；兼表證者為外感咳嗽，病程長、反覆發作者為內傷咳嗽；聽診兩肺呼吸音增粗或伴乾濕了音；理化檢查見白細胞與中性粒細胞增高、X 線正常或肺紋理增粗。
咳嗽要與肺系六病鑑別（講義）：
| 病證 | 鑑別特徵 |
|---|---|
| 哮病 | 喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥，發作與緩解均迅速 |
| 喘證 | 呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥 |
| 肺脹 | 有久患咳、哮、喘病史，胸部膨滿，喘咳上氣，甚則面目紫暗、肢體浮腫 |
| 肺癆 | 乾咳或痰中帶血咯血，伴低熱盜汗消瘦 |
| 肺癌 | 刺激性嗆咳或咯血，病情發展迅速，X 線及痰細胞學可確診 |
| 肺痿 | 咳吐濁唾涎沫，有較長肺臟慢性虛損病史 |
課堂補充鑑別的臨床手感：哮病有喉中痰鳴、噴霧後迅速緩解；喘證再深一步，呼吸困難甚至不能平臥——平躺加重，是因為少了重力與膈肌的配合，肺有病變時呼吸更費力。咳嗽以咳聲咯痰為主症，氣喘只是兼症，不是必具症狀（講義）。
辨證第一步永遠是分外感內傷（講義）：
| 外感咳嗽 | 內傷咳嗽 | |
|---|---|---|
| 起病 | 較急 | 較緩 |
| 病程 | 較短 | 較長，反覆發作 |
| 兼症 | 常伴惡寒發熱頭痛等表證 | 兼見臟腑失調證候 |
| 治法 | 疏散外邪，宣通肺氣 | 調理臟腑為主：健脾、養肺、補腎、清瀉肝火 |
虛實定性（講義）：外感為實，痰熱、痰濕、肝火為實；陰津虧耗為虛。兩者還會互相轉化——外感失治誤治，日久耗傷肺氣，可發展成內傷咳嗽；內傷日久正氣不足、衛氣不固，遇寒又極易感受外邪，咳嗽加劇。這條循環正是「急性好治、慢性難癒」的病機解釋。
治療原則（講義）：實證祛邪利肺，忌斂澀免留邪；虛證扶正補虛、祛邪止咳、善調正氣。
風寒襲肺——咳聲重、氣急、痰稀薄色白、咽癢、鼻塞涕清、頭痛肢體酸楚、惡寒發熱無汗、苔薄白脈浮緊（講義）。治法疏風散寒、宣肺止咳，主方三拗湯合止嗽散：麻黃、荊芥疏風散寒；杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部、陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳（講義）。加減：咽癢甚加僵蠶、蟬蛻；鼻塞加辛夷花、蒼耳子；痰多色白加半夏、茯苓；表寒未解裡有鬱熱加石膏、黃芩（講義）。
止嗽散的組方思路值得細看：紫菀偏重降肺氣止咳，白前助化痰降氣，百部潤肺止咳，桔梗宣肺利咽、載藥上行——宣、降、潤三路並走，所以外感初起或表邪未盡的咳嗽都好用。課堂還提醒：喉嚨癢是風邪刺激的訊號，可加疏風止癢之品；寒邪入久化熱、面紅熱象明顯，才酌加石膏、黃芩。
風熱犯肺——咳嗽頻劇、氣粗或咳聲嘎啞、痰粘稠或黃、涕黃質濁、頭痛身熱口渴、苔薄黃脈浮數（講義）。治法疏風清熱、宣肺止咳，主方桑菊飲：桑葉、菊花、薄荷疏風宣熱；杏仁、桔梗、甘草宣降肺氣祛痰止咳；連翹、蘆根清熱生津（講義）。加減：咳甚加前胡、枇杷葉；肺熱甚加黃芩、知母；咽痛加牛蒡子、射乾；痰中帶血絲加白茅根、側柏葉（講義）。
風燥傷肺——喉癢乾咳、連聲作嗆、咽喉乾痛、唇鼻乾燥、無痰或痰少難咯或痰帶血絲、舌紅乾苔少津、脈浮數（講義）。治法疏風清肺、潤燥止咳，主方桑杏湯：桑葉、豆豉疏風清宣燥熱；杏仁、貝母肅肺化痰止咳；沙參、梨皮、山梔子清熱生津潤燥（講義）。加減：津傷甚加麥冬、玉竹、天花粉；熱甚加石膏、知母；痰中帶血絲加生地、側柏葉；涼燥傷肺者改用杏蘇散（講義）。
溫燥與涼燥要分開：溫燥多見初秋暑熱未盡，乾燥兼熱；涼燥多見深秋近冬，乾燥中帶寒——喉乾但不一定大熱，痰偏白稀，惡寒明顯。同樣是乾咳，季節、怕冷與否、痰色、舌苔潤燥都要一起看。
| 證型 | 治法 | 方劑 |
|---|---|---|
| 痰濕蘊肺 | 燥濕化痰，理氣止咳 | 二陳湯合三子養親湯 |
| 痰熱鬱肺 | 清熱化痰，肅肺止咳 | 清金化痰湯 |
| 肝火犯肺 | 清肝瀉肺，化痰止咳 | 黛蛤散合黃芩瀉白散 |
| 肺陰虧耗 | 滋陰潤肺，化痰止咳 | 沙參麥冬湯 |
痰濕蘊肺——咳嗽反覆，晨起或餐後咳甚，咳聲重濁，痰多稠膩色白或灰，痰出則憋減咳緩，體倦乏力、脘痞納呆、便溏、苔白膩脈濡滑（講義）。主方二陳湯合三子養親湯：橘皮、半夏、茯苓、炙甘草燥濕化痰理氣和中；白芥子溫肺利氣快膈消痰；蘇子降氣化痰；萊菔子消滯降氣（講義）。加減：寒痰重加細辛、乾薑；脾虛甚加黨參、白朮；症狀緩解後用六君子湯調理（講義）——化痰只是治標，健脾才是斷絕痰源。白芥子偏溫、刺激胃，胃弱者慎用；種子類藥最好打碎或包煎，藥效才出得來。
痰熱鬱肺——咳嗽氣息粗促、痰多質粘難咯或有熱腥味、或吐血痰、胸脅脹滿咳時引痛、面赤、口乾而粘、舌紅苔薄黃膩、脈滑數（講義）。主方清金化痰湯：黃芩、山梔子、知母、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、蔞仁、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養陰潤肺（講義）。這張方本身就是「攻中兼補」——熱邪傷肺陰，清熱化痰之餘必須留一味養陰藥護津。加減：痰熱甚加魚腥草、膽南星；痰湧加葶藶子；便秘加大黃；津傷加沙參、天花粉（講義）。魚腥草針對肺部炎性傾向——反覆低熱、痰黃、肺炎樣表現時納入考慮。
肝火犯肺——上氣咳逆陣作、咳時面赤、咽乾口苦、痰滯難咯量少質粘、胸脅脹痛咳時引痛、症狀隨情緒波動增減、煩躁易怒、舌紅苔薄黃少津、脈弦數（講義）。主方黛蛤散合黃芩瀉白散：青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養胃（講義）。加減：火旺加山梔子、夏枯草；胸悶氣逆加瓜蔞；胸痛加鬱金；痰粘難咯加海浮石、浙貝母；津傷加沙參、百合、麥冬（講義）。這一型的關鍵是病根在肝——情緒一激動咳嗽就加重，單止咳化痰不處理肝火，效果必定反覆。
肺陰虧耗——乾咳、咳聲短促、痰中帶血絲、低熱、午後顴紅、盜汗、口乾、舌紅少苔、脈細數（講義）。多由風熱、風燥、肺熱拖久發展而來。主方沙參麥冬湯：沙參、麥冬、玉竹甘寒生津潤燥；天花粉清肺生津；白扁豆培土生金；冬桑葉輕清宣散兼養陰；甘草瀉火和中（講義）。加減：燥熱甚加地骨皮；低熱加白薇、銀柴胡；痰黃加膽南星、瓜蔞皮；痰中帶血加生地、側柏葉（講義）。配扁豆這類平和藥的用意：肺津不足不能只靠直接滋陰，還要顧護脾胃，令津液化生有源——脾胃若傷，單靠潤肺藥未必持久。
治咳不能只盯著主證，兼症才是加減的關鍵。課堂反覆示範的幾組：
藥物層面的幾個提醒：麻黃宣肺平喘有力，但可致心跳加快、夜間興奮失眠，用時要配伍緩和其偏性；石膏大寒而善清肺胃熱，退熱效果明顯，劑量可由十餘克用到三十克，視熱勢與胃氣而定；杏仁分南北杏，視潤肺或止咳取捨；貝母分川貝浙貝——川貝偏潤，適合燥咳陰虛，浙貝偏清泄，適合熱痰；膽南星經炮製而偏清化熱痰，對頑痰粘滯有效——同名不同製，藥性可以完全不同。
「苦能降」也不能機械套用：太苦反而刺激胃氣上逆致嘔。藥性有方向，更有效量與體質——用藥要辨藥、辨量、辨人。課堂還分享過一則經驗：慢性咳嗽兩三個月、中西藥效果一般的患者，辨準病機後重用降肺氣之品，短期內咳嗽顯著減輕——辨證對路與劑量掌握，同樣重要。
轉歸（講義）：外感咳嗽位淺情輕，容易治癒；延治失治誤治日久可轉為內傷咳嗽；久咳累及脾腎心，演變成肺脹。急性咳嗽好治，慢性咳嗽難癒——慢性代表病程長、正氣受損、組織逐步破壞；發展到肺氣腫、慢阻肺階段，中西醫都難以逆轉結構性病變，只能改善症狀、減慢惡化。
預防（講義）：提高機體衛外功能；易受外邪者，緩解後應投益氣之品以固衛表。生活管理：減少煎炸油膩辛辣過甜等生痰助熱之品；情緒穩定、適量運動、早睡——肝氣鬱結、作息失調都會令咳嗽難斷尾。
久咳不癒、反覆發作、伴咯血或呼吸困難者，一定要配合西醫檢查，排除肺癌、肺結核、支氣管擴張等嚴重病變。中醫辨證不能替代風險排查——咳嗽也是肺癌、肺癆的常見症狀之一。
講義附唐步祺肺癌一案（麻黃附子細辛湯加味）：患者確診肺癌拒手術，屬陽虛寒凝——夏天猶穿棉襖、惡寒特甚、舌淡苔白膩、脈沉細。治療不攻瘤，而針對現有症狀溫陽散寒、扶正祛邪，前後七診由麻附細辛轉附子理中，再以潛陽封髓丹收功，肺上陰影縮小、病情受控。這則附案說明中醫的立足點是辨證論治、改善整體狀態，而非以病名套方。
咳嗽的答題與臨床都可以壓縮成一條路徑：先分外感內傷，再辨寒、熱、燥、痰、火、虛，看病程長短、痰色痰質、有無表證，兼顧情志、飲食、體質，最後按方義選方加減。五個「不可以」特別值得記住：不可以見咳就止咳（閉邪留寇）；不可以見黃就一味苦寒；不可以見乾就當全熱（還有涼燥）；不可以見痰就只化痰不理脾；不可以見好轉就忽略善後調養。
講義章末病例四案分別指向：風寒夾痰濕（受涼起病、晨起咳甚痰灰白苔白膩）、風燥傷肺（秋日乾咳連聲作嗆、痰中帶血絲）、肺脾氣虛（久咳聲低無力、自汗惡風易感冒）、痰濕蘊肺（嗜食甜膩、痰多晨重）。答題時病因病機要寫出「邪侵肺系或臟腑失調 → 肺失宣肅 → 肺氣上逆」的完整鏈條。