中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 6 月下旬（第 2–3 次課） ｜ 曾曉陽老師
感冒是最常見的病，也是最容易「以為自己已經會」的病。課堂用四次課的篇幅講它，不是因為難，而是因為它是一個示範病：由概念、病因病機、辨證、方藥、加減，到調攝預防，內科看病的第一套完整流程都在這裡跑一遍。這一課最核心的訊息只有一句——辨證跟著當下的症狀走，不跟著病因走。
感冒因感觸風邪或時行病邪，引起肺衛功能失調，出現鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發熱、全身不適等主要臨床表現，屬外感病證（講義）。在一個時期內廣泛流行、證候多相類似者，稱為時行感冒。一年四季均可發病，以冬、春季為多。
病位在肺衛。現代醫學的感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染，都可參照本篇辨證論治（講義）。
症狀可以對回病機去理解，不必死背：肺開竅於鼻，邪犯肺衛則鼻塞、流涕、噴嚏；寒主收引、腠理閉塞則無汗；熱邪耗津則涕痰黃稠、口渴；衛表失和則惡寒發熱、頭痛身痛。
「感冒」作為病名，首載於北宋《仁齋直指方》（講義）。更早的認識散見於外感諸篇：《內經》稱「風者百病之長」，指出風邪犯人可「汗而發之」；《傷寒論》太陽中風證以桂枝湯主之，已是解肌調和營衛的思路。
《景岳全書》把概念切分清楚：邪甚而深、遍傳經絡者為傷寒；邪輕而淺、止犯皮毛者為傷風——傷風其實是傷寒的淺者。
兩條註解對虛人感冒特別重要。《類證治裁》：體虛者固其衛氣、兼解風邪，並提醒忌初用寒涼，否則外邪不得疏散、鬱熱不得發越，反重傷肺氣。《證治匯補》：虛人傷風屢感屢發，當補中佐以和解；專泥發散，則脾氣益虛、腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇。這是後面虛證感冒治法的理論根。
病因兩類（講義）：一是風邪為總綱，常兼夾寒、熱、暑濕、濕、燥；二是時行病邪——四時不正、具有傳染性的氣。侵襲途徑：口鼻通肺、肺主皮毛，邪或從口鼻而入、或從皮毛而入，導致肺衛失調，出現衛表症狀、鼻道症狀與肺系症狀。
體質決定轉化方向。同一環境、同一邪氣，不同人可以出現不同證型；寒邪入裡鬱而化熱，風寒可以轉成風熱。所以淋雨受涼起病，最終未必就是風寒證——這條線在辨證一節再展開。
診斷依三組症狀（講義）：衛表症狀（惡寒、發熱、頭痛、身痛）、鼻道症狀（鼻塞、流涕、噴嚏）、肺系症狀（咳嗽、咽痛、咯痰），或伴全身症狀；時行感冒呈流行性且有接觸史。
與風溫的鑑別是考點（講義）：
| 風熱感冒 | 風溫 | |
|---|---|---|
| 季節性 | 無明顯季節性，四時均可發 | 發於冬春之時 |
| 發熱 | 不發熱或熱不高 | 發熱甚 |
| 傳變 | 多不傳變 | 多有傳變，易入營入血動風 |
辨寒熱的要點表（講義）：
| 證 | 惡寒發熱 | 汗 | 涕痰 | 口 | 舌脈 |
|---|---|---|---|---|---|
| 風寒 | 惡寒重、發熱輕 | 無汗 | 涕清 | 口不渴 | 舌淡紅苔薄白，脈浮緊 |
| 風熱 | 惡寒輕、發熱重 | 有汗 | 涕濁 | 口渴 | 舌紅苔薄黃，脈浮數 |
課堂上的展開：寒邪不耗津，故涕清稀色白；熱邪耗津，涕痰由清轉黃稠，好比煲湯收水，愈煲愈濃。鼻塞的病機也不同——風寒是收引、鼻黏膜蒼白腫脹；風熱是充血膨脹、黏膜紅腫。再辨病邪：普通感冒散發、無傳染、病情淺；時行感冒流行、有傳染、病情重、全身症狀明顯（講義）。
淋雨、吹風、著涼起病，之後出現高燒、咽痛、口乾、舌紅，就不可再當風寒治——寒邪已鬱而化熱。辨證只認當下的症狀、舌、脈，不認起病原因。這是本章反覆演練的核心思維。
基本治則（講義）：祛除表邪，宣通肺氣，照顧兼症。源頭是《內經》「其在表者，汗而發之」。落到體質：實者單純解表；虛者扶正解表，而且扶正在前——先打底，再輕透表邪。
汗法有分寸。古人對發汗要求嚴謹：只求微微汗出、皮膚潤澤即可；汗出如珠、大汗淋漓便屬過度，耗氣傷津。陰虛津虧的人汗源不足，單靠辛散藥力根本出不了汗——課堂舉過一個例子：感冒後吃薑想發汗，始終出不了；配米湯補充津液，汗出之後燒才退。發汗需要津液支持，不只是藥力堆疊。
風寒證——惡寒重發熱輕、無汗、肢體酸痛、鼻塞聲重、流清涕、痰白質稀、苔薄白、脈浮緊（講義）。治法辛溫解表、宣肺散寒，主方荊防敗毒散。
方義（講義）：荊芥、防風、羌活、獨活辛溫散寒解表；柴胡疏散退熱；枳殼、前胡、桔梗宣調肺氣；川芎祛風通絡止痛；茯苓滲濕化痰兼健脾；甘草調和諸藥。加減：惡寒甚加麻黃、桂枝；身酸楚重痛、苔膩加蒼朮、薏苡仁；胸悶嘔惡加紫蘇、藿香、生薑。
課堂補充的用藥細節：頭痛重加川芎；麻黃發汗力峻，部分人服後心悸，用量要留意；南北用量習慣有差異，北方麻黃用得重，南方相對輕。
風熱證——惡寒輕發熱重、汗出、口渴、咽痛、流稠涕、痰稠質粘、苔薄黃、脈浮數（講義）。治法辛涼解表、宣肺清熱，主方銀翹散。
方義（講義）：金銀花、連翹疏風散熱、清熱解毒；牛蒡子、薄荷疏風利咽；荊芥、豆豉發散透熱；竹葉、蘆根清熱生津；桔梗、生甘草化痰止咳。加減：熱甚加石膏、知母；頭痛甚加蔓荊子、川芎；咽喉腫痛加板藍根、馬勃；痰黃粘難咯加浙貝母、膽南星、瓜蔞皮；口渴甚加天花粉、麥冬。
課堂補充：香港氣候偏熱，臨床風熱證約佔六七成。薄荷要後下；桔梗用量過大會致嘔；牛蒡子性寒滑腸，便祕者用之反而順手。蘆根價廉好用，生津與利尿滲濕並不矛盾——熱從小便去，津液自生；還分享過家人高燒連飲兩日蘆根水而退燒的案例。銀翹散與桑菊飲的分工：銀翹散證熱重，桑菊飲證風熱較輕、咳嗽突出。
暑濕證——香港夏季常見。發熱、汗出而熱不解、頭重如裹、身重倦怠、心煩口渴、胸悶欲嘔、納差、溲短赤、苔黃膩、脈濡數（講義）。治法清暑祛濕解表，主方新加香薷飲：香薷辛溫解表祛暑、芳香化濕，有「夏月的麻黃」之稱；金銀花、連翹辛涼解表；厚樸、白扁豆理氣健脾化濕（講義）。加減：熱甚加黃芩；濕甚加藿香、佩蘭；濕熱並重加滑石、甘草——六一散之意，清熱利濕並行。
表寒裡熱證（寒包火）——發熱惡寒、無汗口渴、鼻塞聲重、咽痛、痰粘稠、溲赤便祕、苔黃白相兼、脈浮數（講義）。治法解表清裡、宣肺疏風，主方雙解湯：麻黃、防風、荊芥辛溫散寒；薄荷辛涼清熱利咽；黃芩、梔子、連翹、生石膏清熱瀉火；桔梗宣肺利咽（講義）。加減：咳喘甚加知母、杏仁、桑白皮；大便秘結加大黃、芒硝——肺與大腸相表裡，通便有助肺氣下行。
課堂病案：病人屢用清熱藥，低熱「不斷尾」，其實是外寒未解、鬱熱不清；在清熱方中加少量紫蘇辛散表邪，熱象反而收斂。寒包火要表裡同治，一味清裡只會把表邪悶在裡面。
虛人感冒的總原則：扶正解表，扶正在前。發散藥只能輕用，否則愈散愈虛、邪愈深入。
| 證型 | 治法 | 方劑 |
|---|---|---|
| 氣虛（無汗咳嗽） | 益氣解表，宣肺止咳 | 參蘇飲 |
| 氣虛（自汗） | 益氣解表，調和營衛 | 黃芪桂枝五物湯 |
| 陽虛 | 溫陽解表 | 桂枝加附子湯 |
| 血虛 | 養血解表 | 蔥白七味飲 |
| 陰虛 | 滋陰解表 | 加減葳蕤湯 |
氣虛感冒——低熱不等於陰虛，氣虛感冒同樣可以低熱，關鍵看兼症：語聲低怯、短氣懶言、肢體倦怠、自汗、舌淡苔白、脈浮無力（講義）。主方參蘇飲：人參、茯苓、炙甘草益氣打底；紫蘇葉、葛根辛散解肌——用紫蘇而不用麻黃，因虛人不宜峻散，紫蘇劑量還可隨惡寒程度調整；陳皮、半夏、前胡、桔梗理氣化痰宣肺；木香、枳殼理氣調中（講義）。補氣必配理氣，補而不滯；臨床以黨參代生曬參亦是常法。葛根解肌，鬆開頸背拘緊。自汗甚者加玉屏風散（黃芪、白朮、防風固表）；平素易感者，玉屏風散用白飲（米湯）送服（講義）——這是固表調體質的後續工程，要以月計時間，一至六個月見功夫。黃芪桂枝五物湯則用於氣虛表虛自汗明顯者：黃芪益氣固表，桂枝、芍藥、生薑、大棗調和營衛（講義）。
陽虛感冒——惡寒陣陣、甚則踡縮寒戰，汗出則惡寒更甚，骨節酸冷疼痛，面色晄白，四肢不溫，舌質淡胖、苔白，脈沉細無力（講義）。治法溫陽解表——桂枝加附子湯：桂枝湯解肌發表，附子補火助陽祛寒。
血虛感冒——女性經期後多見。頭痛身熱、微惡風寒、面色不華、唇淡、指甲蒼白、心悸頭暈、舌淡脈細（講義）。治法養血解表——蔥白七味飲：蔥白、生薑、豆豉輕透表邪；葛根解表退熱兼生津；地黃、麥冬滋陰養血；百勞水助滋陰之力（講義）。解表與養血並行，辛散力度由劑量決定——養血為主，透表為輔。
陰虛感冒——外感夾內虛的典型：微惡風寒、身熱、手足心熱、少汗、口渴心煩、乾咳少痰、舌紅少苔、脈細數（講義）。手足心熱是陰虛的標誌性線索——陰分不足，虛熱先顯於手足心；津液匱乏則汗源不足，想發汗也出不了。治法滋陰解表——加減葳蕤湯：葳蕤即玉竹，甘涼入肺胃，滋陰生津以滋汗源；白薇清熱和陰；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表祛風；大棗、甘草益氣養陰（講義）。加減：口渴甚加沙參、麥冬、天花粉；心煩加黃連——但黃連苦寒傷津傷胃，陰虛者非熱毒明顯不可重用。生地熟地之辨：偏風熱、口乾、熱象明顯者用生地清熱生津；熟地偏溫膩，虛寒需補益時才考慮。
虛人感冒尤忌大汗。汗出如珠、大汗淋漓即屬過度，耗氣傷津；陰虛、血虛者更應輕透，扶正在前，微汗為度。
轉歸兩條線（講義）：風寒感冒邪氣鬱久化熱，轉成風熱；體實感冒病久正氣耗損，轉成體虛感冒。前一句解釋了為什麼辨證要跟症狀走，後一句解釋了虛證感冒的另一種來路——未必天生體虛，也可以是拖出來的。
感冒不可輕視：輕則咳嗽、鼻炎遷延；重則肺炎；甚至引起腎損害（眼瞼面腫、急性腎炎樣表現）、關節痹痛等後遺問題。新冠之後部分患者肺纖維化、氣短乏力，正說明外感病後期調理同樣重要。
預防（講義）：冬春風寒當令，貫眾、紫蘇、荊芥、甘草水煎頓服；夏月暑濕當令，藿香、佩蘭、薄荷；時行邪毒泛濫，貫眾、板藍根、生甘草。調攝：飲食有節、起居有時、保暖避寒、適量運動；病時飲食清淡易消化；藥宜溫服，藥後避風複被取汗，汗不可過。
課堂展開：病中宜粥水、米湯，清蒸水煮，避肥膩煎炸、糯米、過甜過濃味；平日少食過凍之物——凍飲配熱食最傷脾胃，血管收縮影響吸收。運動促氣血運行、助代謝廢物排出，是提升正氣的日常功夫。中醫的預防從來不是單一食補，而是飲食、起居、情志、運動一起配合。
這一課帶走三句話：辨證跟著當下症狀走，不跟著起病原因走；實者解表，虛者扶正解表、扶正在前；汗法以微微汗出為度，津液是發汗的後勤。
功課與考試的落地格式：講義每章末附病例分析，四問固定——①中醫診斷（病名＋證型）②病因病機 ③治法 ④方藥。感冒章的四個病例分別指向風熱、表寒裡熱、暑濕兼食滯、氣虛四個證型。答病因病機時要寫清邪氣性質、侵襲途徑、肺衛失調的鏈條，不能只羅列症狀——總論課講過的辨證分析失分位，在這裡第一次用得上。