中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 6 月下旬（第 2–3 次課） ｜ 曾曉陽老師
感冒是最常見的病，也是最容易「以為自己已經會」的病。用四次課的篇幅講它，不是因為難，而是因為它是一個示範病：由概念、病因病機、辨證、方藥、加減，到調攝預防，內科看病的第一套完整流程都在這裡跑一遍。這一課最核心的訊息只有一句——辨證跟著當下的症狀走，不跟著病因走。
感冒因感觸風邪或時行病邪，引起肺衛功能失調，出現鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發熱、全身不適等主要臨床表現，屬外感病證（講義）。在一個時期內廣泛流行、證候多相類似者，稱為時行感冒。一年四季均可發病，以冬、春季為多。
病位在肺衛。現代醫學的感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染，都可參照本篇辨證論治（講義）。
症狀可以對回病機去理解，不必死背：肺開竅於鼻，邪犯肺衛則鼻塞、流涕、噴嚏；寒主收引、腠理閉塞則無汗；熱邪耗津則涕痰黃稠、口渴；衛表失和則惡寒發熱、頭痛身痛。
同一組症狀，病機可以完全不同。都是鼻塞，風寒是寒邪收引、鼻黏膜蒼白腫脹而塞；風熱是熱性膨脹、血管充血而塞——像氣體受熱膨脹一樣的原理。治法因此相反。
「感冒」作為病名，首載於北宋《仁齋直指方》（講義）。更早的認識散見於外感諸篇：《內經》稱「風者百病之長」，指出風邪犯人可「汗而發之」；《傷寒論》太陽中風證以桂枝湯主之，已是解肌調和營衛的思路。
《景岳全書》把概念切分清楚：邪甚而深、遍傳經絡者為傷寒；邪輕而淺、止犯皮毛者為傷風——傷風其實是傷寒的淺者。
兩條註解對虛人感冒特別重要。《類證治裁》：體虛者固其衛氣、兼解風邪，並提醒忌初用寒涼，否則外邪不得疏散、鬱熱不得發越，反重傷肺氣。《證治匯補》：虛人傷風屢感屢發，當補中佐以和解；專泥發散，則脾氣益虛、腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇。這是後面虛證感冒治法的理論根。
病因兩類（講義）：一是風邪為總綱，常兼夾寒、熱、暑濕、濕、燥；二是時行病邪——四時不正、具有傳染性的氣。侵襲途徑：口鼻通肺、肺主皮毛，邪或從口鼻而入、或從皮毛而入，導致肺衛失調，出現衛表症狀、鼻道症狀與肺系症狀。
體質決定轉化方向。同一環境、同一邪氣，不同人可以出現不同證型；寒邪入裡鬱而化熱，風寒可以轉成風熱。所以淋雨受涼起病，最終未必就是風寒證——這條線在辨證一節再展開。
診斷依三組症狀（講義）：衛表症狀（惡寒、發熱、頭痛、身痛）、鼻道症狀（鼻塞、流涕、噴嚏）、肺系症狀（咳嗽、咽痛、咯痰），或伴全身症狀；時行感冒呈流行性且有接觸史。
與風溫的鑑別是考點（講義）：
| 風熱感冒 | 風溫 | |
|---|---|---|
| 季節性 | 無明顯季節性，四時均可發 | 發於冬春之時 |
| 發熱 | 不發熱或熱不高 | 發熱甚 |
| 傳變 | 多不傳變 | 多有傳變，易入營入血動風 |
辨寒熱的要點表（講義）：
| 證 | 惡寒發熱 | 汗 | 涕痰 | 口 | 舌脈 |
|---|---|---|---|---|---|
| 風寒 | 惡寒重、發熱輕 | 無汗 | 涕清 | 口不渴 | 舌淡紅苔薄白，脈浮緊 |
| 風熱 | 惡寒輕、發熱重 | 有汗 | 涕濁 | 口渴 | 舌紅苔薄黃，脈浮數 |
展開：寒邪不耗津，故涕清稀色白；熱邪耗津，涕痰由清轉黃稠，好比煲湯收水，愈煲愈濃。鼻塞的病機也不同——風寒是收引、鼻黏膜蒼白腫脹；風熱是充血膨脹、黏膜紅腫。再辨病邪：普通感冒散發、無傳染、病情淺；時行感冒流行、有傳染、病情重、全身症狀明顯（講義）。
脈象也能反映體質。氣虛者脈浮而無力，輕按似有、重按則空；體質強壯者脈來有反彈力，按下去能頂回來。所以診脈時醫師會反覆按壓，看的是那股反彈的勁。
淋雨、吹風、著涼起病，之後出現高燒、咽痛、口乾、舌紅，就不可再當風寒治——寒邪已鬱而化熱。辨證只認當下的症狀、舌、脈，不認起病原因。這是本章反覆演練的核心思維。
基本治則（講義）：祛除表邪，宣通肺氣，照顧兼症。源頭是《內經》「其在表者，汗而發之」。落到體質：實者單純解表；虛者扶正解表，而且扶正在前——先打底，再輕透表邪。
汗法有分寸。古人對發汗要求嚴謹：只求微微汗出、皮膚潤澤即可；汗出如珠、大汗淋漓便屬過度，耗氣傷津。陰虛津虧的人汗源不足，單靠辛散藥力根本出不了汗——舉過一個例子：感冒後吃薑想發汗，始終出不了；配米湯補充津液，汗出之後燒才退。發汗需要津液支持，不只是藥力堆疊。
實證感冒來得快，一劑就通的情況並不罕見。老師分享過自己感冒的經驗：用藥前喉痛、周身痠重，服藥半小時後如廁，整個人頓時輕鬆，精神也回來了——所謂「排毒」，在中醫看來就是邪有出路。
風寒證——惡寒重發熱輕、無汗、肢體酸痛、鼻塞聲重、流清涕、痰白質稀、苔薄白、脈浮緊（講義）。治法辛溫解表、宣肺散寒，主方荊防敗毒散。
方義（講義）：荊芥、防風、羌活、獨活辛溫散寒解表；柴胡疏散退熱；枳殼、前胡、桔梗宣調肺氣；川芎祛風通絡止痛；茯苓滲濕化痰兼健脾；甘草調和諸藥。加減：惡寒甚加麻黃、桂枝；身酸楚重痛、苔膩加蒼朮、薏苡仁；胸悶嘔惡加紫蘇、藿香、生薑。
惡寒嚴重、加麻黃時，用量要格外小心。麻黃發汗力峻，部分人服後心悸、心跳加快，甚至自覺血管搏動。北方天冷、腠理閉得緊，臨床上麻黃有時用到 30 克甚至 50 克；香港、廣東一帶腠理較疏鬆，一般只用 5 到 10 克，最多 15 克；體質敏感者，三克也可能反應很大。一下子用到 30 克，很多人身體頂不住。這不是藥好不好的問題，而是地域、體質不同，用量就不能照搬。
胸悶欲嘔、濕濁較重時，加紫蘇、藿香、生薑。生薑止嘔，煲薑水或薑糖都能用；紫蘇與藿香屬芳香醒脾之品，芳香性溫，能化中焦濕濁，兼疏理氣機。想嘔本身也影響服藥——胃不舒服還硬灌藥，只會更想嘔，所以要先處理症狀，才談得上下一步。
風熱證——惡寒輕發熱重、汗出、口渴、咽痛、流稠涕、痰稠質粘、苔薄黃、脈浮數（講義）。治法辛涼解表、宣肺清熱，主方銀翹散。
方義（講義）：金銀花、連翹疏風散熱、清熱解毒；牛蒡子、薄荷疏風利咽；荊芥、豆豉發散透熱；竹葉、蘆根清熱生津；桔梗、生甘草化痰止咳。香港氣候偏熱，臨床風熱證約佔六七成。
用藥份量（口述）：
發汗需要津液支持。蘆根、天花粉這一類生津藥的價值就在這裡——痰稠是津液被蒸乾的結果，補充津液後痰稀了就容易咳出，這就是「潤燥化痰」的道理。
銀翹散與桑菊飲的分工：銀翹散證熱重，桑菊飲證風熱較輕、咳嗽突出。真正風熱感冒而喉嚨痛不嚴重、熱也不太重者，可用桑菊飲。
熱勢轉重、轉入氣分而見高燒、口渴、煩熱，則加石膏、知母，即白虎湯之意；石膏配甘草即白虎湯的核心，亦可與蘆根同用——蘆根清熱瀉火兼生津，比石膏更勝一籌。中醫有「冬用麻黃、夏用蘆根當涼茶解暑」的習慣。
服藥後兩三日痰量增加，未必是病情加重——痰有出路，是邪在消散。但若痰中帶血，就要另行處理。
暑濕證——香港夏季常見。發熱、汗出而熱不解、頭重如裹、身重倦怠、心煩口渴、胸悶欲嘔、納差、溲短赤、苔黃膩、脈濡數（講義）。汗出而熱不解，是濕遏熱伏——熱被濕邪黏纏，汗雖出而熱仍不透，故暑濕不可只當普通風熱治。治法清暑祛濕解表，主方新加香薷飲。
香薷辛溫解表祛暑、芳香化濕，有「夏月的麻黃」之稱——功效近麻黃而發汗力較溫和。金銀花、連翹辛涼解表；厚樸行氣燥濕；白扁豆健脾化濕。
用藥份量（口述）：香薷約 15 克、厚樸約 10 克、扁豆約 30 克。新加香薷飲即香薷飲加金銀花、連翹，兩味各約 30 克。香薷味辛氣烈，有人聞到氣味就想嘔，受不了者可改用紫蘇葉——夏天也是紫蘇的常用季節。若熱重加黃芩 10 到 15 克；濕重加藿香、佩蘭；濕熱並重加滑石、甘草——六一散之意，滑石從小便排濕熱，清熱利濕並行。扁豆性質平和，日常煲湯、煲水、煲粥皆宜，與薏米同煮健脾祛濕。
判斷濕重還是熱重，看口乾與小便：口乾甚、小便短赤、大便乾結者熱重；口不乾、小便清長而量多者濕重。若濕熱並重，方中再加金銀花、連翹，並加黃芩清上焦濕熱。
表寒裡熱證（寒包火）——發熱惡寒、無汗口渴、鼻塞聲重、咽痛、痰粘稠、溲赤便祕、苔黃白相兼、脈浮數（講義）。治法解表清裡、宣肺疏風，主方雙解湯。
病機是外寒把腠理關得太嚴、內熱散不出去——像密閉房間不斷升溫。所以表證必須解開，否則一味清裡只會把邪悶在裡面。
用藥份量（口述）：麻黃 10 克、防風 10 克、荊芥 10 克、薄荷 10 克、黃芩 15 克、梔子 10 克、連翹 15 到 30 克（視紅腫情況）、生石膏 30 克；小兒減半。北方有老中醫慣用荊防敗毒散加麻黃，就是這個道理——辛溫解表之品中，麻黃的發汗力最強。
加減（講義）：咳喘甚加知母、杏仁、桑白皮；大便秘結加大黃、芒硝。咳喘是肺氣被堵、宣降失常；肺與大腸相表裡，腑氣不通則肺氣難降，故通便有助肺氣下行。知母 15 克、苦杏仁 10 克（苦杏仁有毒性，須謹慎）、桑白皮 30 克，桑白皮性質較平和，瀉肺熱、降肺氣效果好。大黃後下，一般 5 克起、慢慢加；玄明粉不入煎，約 3 克冲服，味鹹如鹽水，通便泄熱。
病案：病人屢用清熱藥，低熱「不斷尾」，其實是外寒未解、鬱熱不清；在清熱方中加少量紫蘇辛散表邪，熱象反而收斂。寒包火要表裡同治，一味清裡只會把表邪悶在裡面。
虛人感冒的總原則：扶正解表，扶正在前。發散藥只能輕用，否則愈散愈虛、邪愈深入。
虛人感冒的特點是反覆發作、纏綿不癒——有些人感冒好像「出不透」，拖很長時間。低燒不等於陰虛，氣虛感冒同樣可以低熱：正氣不足，邪正相爭不激烈，熱反而不高。臨床分氣虛、陽虛、血虛、陰虛四型（香港氣候下亦有兼夾者，情況更複雜）。
| 證型 | 治法 | 方劑 |
|---|---|---|
| 氣虛（無汗咳嗽） | 益氣解表，宣肺止咳 | 參蘇飲 |
| 氣虛（自汗） | 益氣解表，調和營衛 | 黃芪桂枝五物湯 |
| 陽虛 | 溫陽解表 | 桂枝加附子湯 |
| 血虛 | 養血解表 | 蔥白七味飲 |
| 陰虛 | 滋陰解表 | 加減葳蕤湯 |
氣虛感冒——語聲低怯、短氣懶言、肢體倦怠、自汗、頭痛鼻塞流清涕、咳嗽痰白、舌淡苔白、脈浮無力（講義）。主方參蘇飲：人參、茯苓、炙甘草益氣打底；紫蘇葉、葛根辛散解肌；陳皮、半夏、前胡、桔梗理氣化痰宣肺；木香、枳殼理氣調中（講義）。
用藥份量（口述）：黨參 15 克、茯苓 15 克、炙甘草 10 克；陳皮 10 克、半夏 10 克；木香 10 克、枳殼 10 克；紫蘇葉 15 克，惡寒嚴重者用 30 克；葛根 10 克。生薑十克、大棗適量。
虛人解表用紫蘇而不用麻黃，因紫蘇性溫和、可作菜餚，虛人不宜峻散。人參一般以黨參代用——黨參性平偏和；生曬參偏涼、紅參偏溫，須按體質選。補氣必配理氣（木香、枳殼），否則補而不行，反滯氣機。生薑、大棗也不是可有可無的點綴——它們調和脾胃，令整條方更易受納吸收，補藥才補得進去。
外感兼氣虛者，葛根解肌、鬆弛肌肉，能緩解頸背拘緊——葛根另有通血管之功，冠心病患者亦常用。自汗甚者加玉屏風散（黃芪、白朮、防風固表）：
黃芪桂枝五物湯用於氣虛表虛自汗明顯者（講義）。用藥份量（口述）：黃芪 30 克（用炙黃芪更佳）、桂枝 10 克（桂枝性溫燥，易上火者減量）、白芍 15 克、生薑 10 克、大棗 3 粒（約 15 克）。
玉屏風散（講義）：原方只有黃芪、防風，可加白朮 15 克健脾補氣、防風 15 克固表，形成健脾益氣、固表祛風的組合。防風本身也有補益作用，但補氣之力遠不及人參、白朮。用米湯（白飲）送服，是因米屬澱粉質、入脾胃，先養脾胃之氣再服藥，吸收更好。平素易感者，玉屏風散用粉劑每日約 5 克，須持續服一至六個月——扶正調體質是以月計的工程，不會即刻見效，但身體的改善是實實在在的。吃飯先扒兩口飯再吃菜，也是同一道理：脾胃能量不足時，先給它最易消化的東西。
陽虛感冒——惡寒陣陣、甚則踡縮寒戰，汗出則惡寒更甚，骨節酸冷疼痛，面色晄白，四肢不溫，舌質淡胖、苔白，脈沉細無力（講義）。治法溫陽解表——桂枝加附子湯：桂枝湯解肌發表，附子補火助陽祛寒。
老師更喜用再造散一類兼顧補氣的方：方中有人參、黃芪、甘草補氣——陽虛本就是從氣虛發展而來，症狀更重，所以既要溫陽、也要補氣，比桂枝加附子湯更周全。方中羌活、防風、細辛、川芎驅風散寒，川芎治風寒頭痛。陽虛者忌發汗太過，故不用峻汗之品，改以人參、黃芪、薑、桂鼓動正氣，羌活、川芎、防風、細辛微微透表。若汗出多，衛陽更傷，惡寒更甚——汗為心液、汗中亦有氣，夏天出汗多會疲倦，即氣隨津泄。
鑑別要點：手腳冰冷未必是陽虛，也要看氣血能否布達四肢，或有無其他兼症。陽虛者舌淡白、舌體胖大——陽氣虛則不能制水，水濕泛濫故舌體脹大；苔白則示無熱。
血虛感冒——女性經期後多見。頭痛身熱、微惡風寒、面色不華、唇淡、指甲蒼白、心悸頭暈、舌淡脈細（講義）。治法養血解表——蔥白七味飲：蔥白、生薑、豆豉輕透表邪；葛根解表退熱兼生津；生地、麥冬滋陰養血；百勞水助滋陰之力（講義）。
用藥份量（口述）：蔥白 30 克、生薑 15 克、葛根、麥冬、生地各 15 克左右。
關於份量，要留意古今差異：古代一劑藥動輒半斤，一斤約合現今二百多克，故「生薑三兩」在當時語境下是很大的量。今天寫「生薑 3 片」其實不夠準確，片有大有小；寫克數才準確。
大棗亦然，而且更要緊。大棗有紅棗、南棗、烏棗、新疆大棗之別：紅棗偏溫、補氣較佳，但部分人服後燥熱上火，甚至夜不能寐；南棗較不燥、偏於補血，適合氣虛又易上火者。處方若只寫「大棗」，藥房可能按自己習慣配不同種類，療效便有差異。所以處方最好寫明是哪種棗、並盡量寫克數，不要只寫幾粒、幾片，以免大小不一造成偏差。
生地熟地之辨：生地清熱涼血、生津；熟地經黃酒炮製、偏溫，補血力強而較滋膩。熟地用到 30 克有些人會胃脹不適，甚至腹瀉；生地用到 30 克也可能致瀉。臨床常兩者同用以求平衡。血虛感冒而兼風熱者（如女性經期碰巧感冒、喉嚨痛、發高燒），可四物湯合銀翹散，並調整：熟地改生地，當歸減量甚至不用，或改用白芍。
陰虛感冒——微惡風寒、身熱、手足心熱、少汗、口渴心煩、乾咳少痰、舌紅少苔、脈細數（講義）。手足心熱是陰虛的標誌性線索——陰分不足，虛熱先顯於手足心；津液匱乏則汗源不足，想發汗也出不了。治法滋陰解表——加減葳蕤湯：葳蕤即玉竹，甘涼入肺胃，滋陰生津以滋汗源；白薇清熱和陰；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表祛風；大棗、甘草益氣養陰（講義）。加減：口渴甚加沙參、麥冬、天花粉；心煩加黃連——但黃連苦寒傷津傷胃，陰虛者非熱毒明顯不可重用。
血虛與陰虛常相兼：血屬陰，血虛日久可及陰虛。臨床見血虛而偏熱者（心悸、煩熱）為血虛熱證，偏寒者為血虛寒證，用藥方向不同。
虛人感冒尤忌大汗。汗出如珠、大汗淋漓即屬過度，耗氣傷津；陰虛、血虛者更應輕透，扶正在前，微汗為度。
轉歸兩條線（講義）：風寒感冒邪氣鬱久化熱，轉成風熱；體實感冒病久正氣耗損，轉成體虛感冒。前一句解釋了為什麼辨證要跟症狀走，後一句解釋了虛證感冒的另一種來路——未必天生體虛，也可以是拖出來的。
感冒不可輕視：輕則咳嗽、鼻炎遷延；重則肺炎；甚至引起腎損害（眼瞼面腫、急性腎炎樣表現）、關節痹痛等後遺問題。新冠之後部分患者肺纖維化、氣短乏力，正說明外感病後期調理同樣重要。
預防（講義）：冬春風寒當令，貫眾、紫蘇、荊芥、甘草水煎頓服；夏月暑濕當令，藿香、佩蘭、薄荷；時行邪毒泛濫，貫眾、板藍根、生甘草。調攝：飲食有節、起居有時、保暖避寒、適量運動；病時飲食清淡易消化；藥宜溫服，藥後避風複被取汗，汗不可過。
展開：病中宜粥水、米湯，清蒸水煮，避肥膩煎炸、糯米、過甜過濃味；平日少食過凍之物——凍飲配熱食最傷脾胃，血管收縮影響吸收。運動促氣血運行、助代謝廢物排出，是提升正氣的日常功夫。中醫的預防從來不是單一食補，而是飲食、起居、情志、運動一起配合。
虛人感冒的調養時間要預足：短則一個月，多數要三個月至半年。潤物細無聲，身體的恢復是慢功夫，急不來。
這一課帶走三句話：辨證跟著當下症狀走，不跟著起病原因走；實者解表，虛者扶正解表、扶正在前；汗法以微微汗出為度，津液是發汗的後勤。
劑量是另一條要帶走的線索。同一味藥，北方與南方、體壯與體弱、成人與小兒，用量可以相差幾倍；同一味藥，用足量能治病、用過量能致病——牛蒡子的瀉、桔梗的嘔、麻黃的心悸，都是拿捏分寸的學問。講義給的是框架，份量要跟著體質、地域、病勢走，這也是提醒「不要照搬」的地方。
功課與考試的落地格式：講義每章末附病例分析，四問固定——①中醫診斷（病名＋證型）②病因病機 ③治法 ④方藥。感冒章的四個病例分別指向風熱、表寒裡熱、暑濕兼食滯、氣虛四個證型。答病因病機時要寫清邪氣性質、侵襲途徑、肺衛失調的鏈條，不能只羅列症狀——總論課講過的辨證分析失分位，在這裡第一次用得上。