頭痛：辨證總綱與西醫排除
頭痛是臨床極常見的症狀，可一側、兩側、前頭或後頭。第一步不是急著辨證，而是先排除危險病因——這是老師在課上反覆強調的臨床底線。
凡是頭痛反覆超過三個月、遷延不愈者，西醫通常會安排頭部磁共振（MRI）或電腦斷層（CT），目的在排除顱內佔位性病變（如腫瘤、出血）。醫師寧可多做檢查，也不願放走那一兩個真正腦內生病的個案，這是出於職業責任，患者不應視為麻煩。排除之後，臨床上遇見的頭痛大部分是血管性頭痛與緊張性頭痛；此外尚有顱內壓變化（如腦出血致炸裂樣頭痛）、頭外傷、以及五官科原因（如青光眼眼壓升高）與全身疾病（如感冒）所引起的頭痛。
頭痛務必先明確診斷、排除顱內病變，不可未排除即貿然針灸或自稱可治。老師明言：反覆胃痛、反覆頭痛等慢性病，應先請西醫查清（如胃鏡、影像），確認無佔位或惡性病變，方可放心以中醫針藥治療；在診斷未明時貿然處理，可能延誤病情。
頭痛的「性質」決定中醫辨證方向，這一點比部位更重要。不同性質對應不同病機：
- 一跳一跳、與心跳同步的搏動痛：血管神經性頭痛。
- 昏昏沉沉、如戴帽般的重著痛：濕邪所致。
- 脹痛劇烈：熱性頭痛。
- 綿綿作痛、時痛時止：虛性頭痛（實證才特別劇烈）。
- 刺痛、尖銳、固定：瘀血頭痛。
外感與內傷頭痛的證型、方藥與取穴
頭痛的辨證核心是先分「外感」與「內傷」，再定證型。外感與外界時令、外邪相關；內傷多為慢性病，與體質相關。
外感頭痛
外感隨季節與邪氣性質而異，常見三型：
| 證型 | 臨床特點 | 中成藥／方藥（課堂示例） |
|---|---|---|
| 風寒頭痛 | 天冷即痛，流清涕 | 葛根湯 |
| 風熱頭痛 | 夏天或蒸桑拿後脹痛劇烈 | 桑菊飲 |
| 風濕頭痛 | 昏沉如戴帽、困重 | 羌活勝濕湯（濕重更好用）；亦可九味羌活湯 |
老師特別點出一個關鍵觀念：辨證要看「表現出來的症狀」，而不能只看「自然界的邪氣」。同一外邪作用在不同體質的人身上，表現可以完全不同——例如新冠（屬疫毒）感染成年人可能劇烈喉痛、刀片嗓、黃痰；感染八十歲老人卻可能只見重度疲勞、不吃不喝、血氧驟降（白肺）。因此證是動態的：陽性體質者受風寒可能半小時就化熱（清涕轉喉痛），虛寒體質女生卻可一週仍流清涕——這本身就反映出體內陽氣是否充足。
內傷頭痛
內傷頭痛多屬慢性病，常見證型如下：
| 證型 | 臨床特點 | 治法與方藥（課堂示例） |
|---|---|---|
| 肝陽上亢 | 常見於高血壓，後頭痛、頸硬、面紅 | 先量血壓排除高血壓；降壓為本 |
| 痰濁 | 痰濁體質（多伴三高） | 溫膽湯為經典方；可合方溫膽湯加川芎，或川芎茶調散 |
| 瘀血 | 刺痛、尖銳、固定 | 活血化瘀 |
| 氣血虧虛 | 女生經期頭痛多屬此；綿綿作痛 | 四物湯（血虛基礎方）；有血塊→桃紅四物湯；不欲食／心脾兩虛→歸脾湯；氣血雙補→八珍湯；特別怕凍→十全大補湯（八珍＋黃芪、肉桂） |
| 腎精虧虛 | 虛性綿綿痛 | 補腎（背俞穴，虛證用灸） |
關於痰濁頭痛的用藥，老師提醒合方在臨床上極常見，並舉例：單味川芎治頭痛必須大劑量才有效（課上舉「三十克川芎煲肉湯」為說法），小量無用。氣血虧虛的補血方，老師提及劑量須看體質：成年人強壯體質可用至三十克級，體弱女生二十克打底；小朋友或七八十歲體弱者須減量（此為課堂示例，非固定通則）。另補：特別嚴重、每次月經都要打止痛針的痛經，多屬熱證。
虛實體質的粗略判斷
辨證除看病，也要辨人的體質。臨床可從性格、說話狀態、運動反應與感冒演變粗略推測：
- 偏陽偏實：開朗、外向、活動力強、較容易興奮。
- 偏陰偏虛：少言、疲乏、情緒低平、運動後恢復差。
治法總不離「虛則補之，實則瀉之」：偏虛者須補氣血、補陽氣、扶正；偏實者若再進補，反而加重失衡。不必動輒說自己「要補」，須先判斷是否真的虛。
針灸取穴
頭痛針灸有固定主穴，再按外感／內傷與部位、病因加減。「方藥」一列對應上文外感、內傷證型表。
| 分類 | 方藥（對應上證型表） | 配穴 | 要點／提醒 |
|---|---|---|---|
| 主穴（所有頭痛） | — | 百會、風池 | 止頭痛要穴 |
| 外感 | 風寒：葛根湯；風熱：桑菊飲；風濕：羌活勝濕湯（或九味羌活湯） | 列缺、太陽 | 太陽穴下偶有血管，起針噴血勿驚，按壓一分鐘即可；熱證頭痛可加大椎刺絡拔罐，見效較快 |
| 肝陽上亢 | 先量血壓排除高血壓，降壓為本 | 太溪、行間、太衝；後頭加天柱，遠端崑崙、申脈、京骨 | 口訣「不離經，不離穴」——扎到膀胱經遠端，後頭都會鬆 |
| 痰濁 | 溫膽湯（可合川芎）／川芎茶調散 | 豐隆、足臨泣、外關、中渚；健脾陰陵泉、三陰交、足三里、天樞；寒灸大腸俞 | 化痰第一穴豐隆 |
| 瘀血 | 活血化瘀 | 血海、膈俞、太衝 | 血海＋膈俞常配對 |
| 正面前頭痛（胃經） | — | 內庭 | 瀉胃熱，亦治頭面與牙痛 |
| 偏頭痛（少陽經） | — | 外關、中渚、足臨泣 | 部位辨證：偏頭痛多涉少陽經 |
| 腎精虧虛 | 補腎（背俞穴，虛證用灸） | 補腎六穴：腎俞、命門、腰陽關、大腸俞等 | 虛證用灸 |
| 氣血虧虛 | 四物湯（血虛）；有血塊→桃紅四物湯；不欲食／心脾兩虛→歸脾湯；氣血雙補→八珍湯；特別怕凍→十全大補湯（八珍＋黃芪、肉桂） | 任脈（氣海、關元）＋背俞（脾俞、胃俞、腎俞） | 可針可灸，先仰臥針腹、再俯臥灸背，前後並補 |
面痛（三叉神經痛）
面痛與面癱不同。臨床上最需要警惕的是三叉神經痛：一種沿三叉神經分布區（第一支額頭上瞼、第二支上頜、第三支下頜）發作的陣發性劇痛，突發突止，痛起幾秒即過，患者不敢咀嚼。疼痛等級約九級，僅次於分娩的十級（帶狀皰疹亦達九級）。
其機理是神經痙攣，比肌肉痙攣還痛數倍。臨床誤診極多——常被誤當牙痛而拔牙，老師以自身過去從事腦血管病的背景指出，曾見香港個案拔了四顆牙仍痛，此為神經內科疾病。西藥以卡馬西平（中樞性鎮痛藥）為主。
針灸對此病能緩解疼痛，老師原話「針灸止痛效果相當好」，嚴重時效果可與卡馬西平媲美；但老師也坦言這是世界性難題，不宜誇口中醫能根治。
經絡辨證取穴（按三支）
| 分支 | 所屬經脈 | 局部取穴 | 遠端 |
|---|---|---|---|
| 第一支（額頭、上瞼） | 膀胱經（起於目內眥、上額） | 攢竹、陽白（眉毛中點上一寸）、魚腰、絲竹空 | 合谷 |
| 第二支（上頜） | 胃經（連瞳孔） | 四白、下關、頰車 | 內庭 |
| 第三支（下頜） | 少陽經 | 地倉、頰車、承漿 | 合谷、內庭 |
臨床按疼痛所在分支選對應一組即可；疼痛劇烈可用電針（臉上穴位用電針安全）。
老師提醒：經絡辨證須自己掌握，不可因有 AI 代勞取穴而荒廢基本功——「AI 會讓人變蠢」，真正臨床要靠自身辨證能力，而非照抄工具給出的穴位。
痺證總論
痺證是風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡氣血，以疼痛為主症的一類疾病。現代中醫診斷常將各種痛症歸入痺證範疇（如頸痛可診為頸痺、膝關節退化痛可診為膝痺）。
必須區分：中醫口中的「風濕」不等於西醫的風濕病。中醫的風濕指風邪、濕邪侵犯所致的疾病；西醫的風濕病則指類風濕、紅斑狼瘡等自身免疫病，二者是兩回事。在香港，中醫執照不能書寫西醫診斷，須依中醫診療規範寫中醫診斷（如肩周炎不能寫「肩周炎」，須寫中醫病名）。西醫對類風濕、紅斑狼瘡的診斷相當嚴格，需多項指標（如抗O、血沉）滿足三至四項才可確診，在此之前只能稱「疑似」。
證型與特點
| 證型 | 對應病邪 | 臨床特點 |
|---|---|---|
| 行痺 | 風 | 痛處游走不定 |
| 痛痺 | 寒 | 疼痛劇烈 |
| 著痺 | 濕 | 重著、酸沈 |
| 熱痺 | 熱 | 紅、腫、熱、痛 |
針灸選穴
按部位選穴：肩（肩髃、肩髎）、肘（曲池、手三里）、腕（陽溪等）、膝（內外膝眼）、以及「哪裡痛針哪裡」的阿是穴。膝關節痛要針到關節腔（內外膝眼）才有效；不敢深針者可用灸，且灸量要夠——老師舉例每次灸約半小時，可將三至五條艾條綁在一起，或用含驅寒除濕中藥的粗艾條直接灸膝，灸得不痛不癢則無效。
辨證（八綱）選穴：風寒取風池、風門、列缺；寒證取腎俞、關元、命門（皆溫陽，用灸）；濕證取陰陵泉、三陰交、商丘（或公孫）、脾俞、胃俞，健脾祛濕；熱證取大椎以瀉熱；脾胃不佳、素有濕者取足三里、陰陵泉。
類風濕久病多落實到肝、腎，虚證最終都取補腎背俞。火針亦可用於類風濕關節炎：針燒至通紅，淺刺點二下形成灼傷炎症反應（較針灸更劇烈，故效果更好），不留針。廣州有醫院用蜂針治風濕——以蜜蜂尾刺穴位，利用異體蛋白引發過敏反應以調節免疫，自體免疫病好用；強調須用小蜜蜂，絕非大黃蜂（大黃蜂蟄傷可致死，不屬針灸治療）。
肘部痛症：網球肘、高爾夫球肘、學生肘、媽媽手
肘部常見四類局部痛症，皆以局部針刺為主，重點在「針到正確層次」與「電針接法」。
- 網球肘（肱骨外上髁炎）：首選曲池（尺澤與肱骨外上髁連線中點）。此為肌肉疾病，須針到肌肉層；若穿透至骨，效果反而不好。深度視肌肉厚薄而定。
- 高爾夫球肘（肱骨內上髁炎）：首選小海（尺側與內上髁連線中點）。
- 尺骨鷹嘴炎（學生肘）：多因趴著寫作業姿勢不良致，局部針刺即可。
- 橈骨莖突腱鞘炎（媽媽手）：局部針刺；此類表淺肌腱、筋膜痛，物理治療（衝擊波）特別好用。針後手腕千萬不能動，否則會把針夾彎；通電、起針後貼紗布，針三至四次多可見效。
電針接法：儘量「豎著接」——沿肌肉走行方向（上肢肌肉基本是豎條走向手部），一邊一針豎接，通電能帶動整條肌肉跳動而鬆弛。網球肘表現常為某個角度才痛（功能檢測），針灸時令患者手放鬆，按痛點找到阿是穴下針。
老師強調一個操作細節：針灸時持針的手要固定半小時不動。手一動，肌肉緊張便會夾住針，治療效果差一半，因肌肉未在放鬆狀態。
痛症治療通用心法：骨、肌肉、神經鑑別
臨床六步總綱
臨床治痛症的完整流程可分六步：
- 先排除危險疾病與器質性病變。
- 辨外感或內傷。
- 八綱辨證，辨寒熱虛實。
- 經絡辨證，判斷屬哪條經。
- 部位辨證，局部與遠端配穴。
- 依虛實決定補瀉，依寒熱決定艾灸或清瀉。
骨、肌肉、神經鑑別
所有痛症的第一步，是先鑑別病變來源是「骨」、「肌肉」還是「神經」，辨準了才能選對治法。
- 骨頭問題：針刺無效（如坐骨神經痛位置太深，衝擊波也打不到）。
- 肌肉問題：按壓會痛（炎症紅、腫、熱、痛四大特點在肌肉），取阿是穴局部針刺、通電鬆弛即可，學生可自行處理。
- 神經問題：按著不痛、但患者自覺痛（說明肌肉沒發炎），此時要針到神經；學生自己找不著神經，須轉介專科。
老師結語：肌肉問題可勇敢嘗試；神經問題處理不了；骨頭問題針刺無效。老師另以腰痛為喻：劇烈之痛反而易治（實證、免疫力亢進），綿綿之痛反而難治（已轉慢性、屬寒屬虛）。
① 頭痛主穴：百會、風池；外感配列缺、太陽（太陽穴下有血管，起針出血按壓一分鐘）。② 辨證看「症狀」非「邪氣」；證是動態的（陽性體質易化熱，虛寒體質纏綿）。③ 三叉神經痛三支取穴：第一支攢竹／陽白／魚腰／絲竹空、第二支四白／下關／頰車、第三支地倉／頰車／承漿，遠端合谷、內庭；劇烈用電針。④ 痺證四型：行痺（風）、痛痺（寒）、著痺（濕）、熱痺（熱，紅腫熱痛）；中醫「風濕」≠西醫風濕病。⑤ 膝關節痛須針到關節腔（內外膝眼）；網球肘曲池、高爾夫球肘小海；肘部痛症局部針＋豎接電針＋持針半小時不動。⑥ 痛症先鑑別骨／肌肉／神經：骨針無效、肌肉可自行處理、神經須轉介。⑦ 本節起兩週內講授的治療內容多為拓展思路，考試不會出太困難的大題；課程重點由「記憶」轉向「理解與應用」。
① 頭痛、反覆胃痛等慢性病須先西醫排除佔位／惡性病變，再施針藥。② 面痛針灸僅能緩解，非根治；劇烈者轉神經內科，卡馬西平為西藥。③ 蜂針須用小蜜蜂，大黃蜂可致死，不屬針灸治療。④ 肘部（尤其橈骨莖突腱鞘炎）針後手腕不可動，以免夾彎針。⑤ 神經性痛症學生無法自行處理，應轉介專科。⑥ 類風濕、紅斑狼瘡須依中醫診斷規範書寫病名，勿誤診為普通風濕。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、針灸手法等均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。
思考題與答案
頭痛為何要先做影像學檢查？
反覆超過三個月的頭痛，西醫須以 MRI/CT 排除顱內佔位（腫瘤、出血）；醫師寧多查不放走個案。未排除前不宜貿然針灸。（課堂）
辨證應依「自然界邪氣」還是「患者症狀」？
依患者表現出的症狀。同邪氣作用不同體質表現不同（如新冠老人只疲勞、成人刀片嗓），證是動態的。（課堂）
三叉神經痛三支分別如何取穴？
第一支（額頭上瞼）攢竹、陽白、魚腰、絲竹空；第二支（上頜）四白、下關、頰車；第三支（下頜）地倉、頰車、承漿；遠端合谷、內庭；劇烈用電針。（課堂）
中醫「風濕」與西醫風濕病是否相同？
不同。中醫風濕指風邪濕邪侵犯；西醫風濕病指類風濕、紅斑狼瘡等自身免疫病。西醫診斷須多項指標滿三至四項才確診。（課堂）
膝關節痛針灸有何要訣？
須針到關節腔（內外膝眼）才有效；不敢深針可用灸，灸量要夠（半小時、多條艾條或含藥粗艾條）。（課堂）
網球肘與高爾夫球肘首選穴為何？
網球肘（肱骨外上髁炎）首選曲池；高爾夫球肘（肱骨內上髁炎）首選小海；皆屬肌肉疾病，針到肌肉層。（課堂）
痛症治療為何要先分骨、肌肉、神經？
骨問題針無效；肌肉問題按痛點針阿是穴、通電鬆弛，可自行處理；神經問題按之不痛但患者自覺痛，須轉介專科。（課堂）
肘部電針為何要「豎著接」？
上肢肌肉呈豎條走向手部，豎接通電能帶動整條肌肉跳動而鬆弛；持針手須固定半小時不動，否則肌肉夾針、療效減半。（課堂）