第 14 課：中風

中風有多常見？先看兩個數字

在我國，每十二秒就有一人發生中風，每二十一秒就有一人死於中風。發病率還在持續上升，主要推手是高能量飲食——所以中風也可以算是一種「富貴病」。

這一講的重點有四：認識中風、預防中風、中風恢復期的針刺方案、中風常用腧穴的針刺意外。針刺意外前兩節課已講過，所以集中在前面三項。

十月二十九日是世界卒中日。

古人很早就認識中風：突然昏倒、不省人事、口眼喎斜、半身不遂，就是現在所說的腦中風。命名是按發病特點來的——來得急、變化快，像風一樣善行數變。

出血還是缺血？兩條完全不同的路

古代所說的中風，相當於現代的急性腦血管病，分出血性與缺血性兩大類。整體而言，缺血多、出血少。

年輕人劇烈頭痛要查兩個檢查

出血性中風起病常是劇烈頭痛。所以年輕人、甚至十幾歲的小朋友出現劇烈頭痛，一定不能掉以輕心，要考慮腦血管畸形、腦動脈瘤。

檢查要做兩個，而且兩個都要做：

• MRI：看腦組織。
• MRA：看腦血管的走形。

腦動脈瘤有先天性的，也有高血壓多年形成的；連同蛛網膜下腔出血，這幾種都非常危急，會危及生命。

腦梗死與腦栓塞不是一回事

腦梗死也叫腦梗塞，「梗死」與「梗塞」是同一個意思。

腦栓塞則一定有栓子。栓子來源很多，最常見的是心房顫動——心房不停顫動，大的栓子就容易掉下來，隨血液循環跑到腦，堵在哪條血管，那條血管供應的區域就出問題。

TIA 與腔梗

短暫性腦缺血發作（TIA）是一過性的：血管暫時堵住，二十四小時之內又被血流沖開，症狀自行消失。能恢復，但仍是高度危險信號。

腔隙性腦梗死是腦內一點一點的小梗死灶，通常沒有症狀。

為什麼要分這些？因為看到一個中風患者，心裡要先有方向：是出血還是梗死、梗死大概是怎麼來的。這會影響後面的針灸方案。

為什麼栓塞比腦梗死更重？

因為掉下來的往往是大栓子。

片子上一看，經常半個腦都黑了，大面積壞死。所以栓塞重於一般的腦血栓形成。

由此推出一條臨床上反覆強調的規矩：做推拿的時候不能拍打，尤其是老人家和肥胖的人。

一拍，栓子就可能掉下來：栓到心臟就是心梗，栓到腦就是中風。年輕人問題不大，老人家千萬不能拍。

為什麼進展性卒中容易惹醫療糾紛？

因為這種中風本來就會自己慢慢加重，而家屬不知道。

按病情演進速度，缺血性卒中分四型（講義）：

進展性卒中是臨床上引發醫療糾紛最多的一型。患者來的時候只是說話有點不清、有點流口水，結果在醫院裡慢慢偏癱、昏迷。家屬會說：「來的時候好好的，怎麼在你們醫院變成這樣了？」

所以接診醫生一定要提前講清楚：這個病有可能慢慢加重，有時候用了藥也攔不住。藥物不是萬能的。

為什麼後循環中風比前循環更致命？

因為後循環供應的是腦幹，而腦幹裡有生命中樞。

大腦供血分兩套（講義）：

• 前循環：頸內動脈，在脖子前面。出問題會導致偏癱、說話障礙。
• 後循環：椎基底動脈，在後頸部往上走，位置就在風池穴附近。出問題往往更重，可能直接要命。

延髓只有半個手指大

腦幹分中腦、腦橋、延髓。延髓是生命中樞、呼吸中樞，整個人的中樞都在這裡——而它的大小只有半個手指。

延髓非常脆弱，哪怕少量出血都可能致命。摔跤千萬不要往後仰著摔，一下磕在這裡就可能延髓出血。

風池穴進針，針到的就是這個位置。 如果針尖朝上、用兩寸針扎進去，一定會碰到延髓；延髓出血一毫升，人就沒了。所以風池進針必須針尖朝下——這是解剖層面的硬道理，不是保守。

大腦皮層分區與頭針

兩側是小腦，管平衡。大腦各區功能不同，哪裡梗死就出現什麼症狀——這是科學家從大量病例總結出來的對應關係，頭針就是按這個原理取穴。

• 平衡障礙：針後頭小腦對應區。
• 情感障礙：兩側額葉管情感，所以針前額的神庭一帶。
• 百會在頭頂正中，下對應頂葉，主管運動，同時有醒腦提神作用。

腦組織就像豆腐一樣，特別容易損壞。

哪些症狀是中風先兆？

血管被塞住或爆裂之後，腦組織缺血壞死，相應功能就丟了，臨床上叫神經功能缺損症狀。先兆有七項，都是「突然」開頭：

• 突然一側面部、上肢或下肢無力——本來能拿東西，突然拿不住。
• 突然一側口眼歪斜。
• 突然說不出話，或聽不懂別人說話。
• 突然視物模糊。
• 突然頭暈、平衡障礙。
• 不明原因的劇烈頭痛。
• 連續幾天飲水嗆咳。

面癱與中風：看額紋

口眼歪斜要與面神經炎鑑別，關鍵看額紋：

• 周圍性面癱（面神經炎）：額紋消失。
• 中風引起的面癱：額紋不消失。

頭暈不能隨便治

頭暈不是簡單的病，尤其是老人家的頭暈，不能隨便給人治。因為頭暈可能就是中風先兆——你要是當成耳水不平衡去治，就耽誤人了。

這就是不能逞強當醫生。不懂的千萬不要隨便治，不要一聽頭暈就說「我會治，我給你扎百會」。先讓他去看西醫，排除中風以後再說。

為什麼說時間就是大腦？

因為腦梗死周圍有一圈「半暗帶」——缺血了，但還沒死，還有救。

腦梗死發生時，中間是一塊已經壞死的核心區，周圍一圈是缺血半暗帶。若在時間窗內送到醫院，醫院會做靜脈溶栓，用強力溶栓劑把堵塞處融開，半暗帶就救回來，變回正常腦組織。超過時間窗，半暗帶全部壞死。至於中間的核心壞死區，怎麼救都救不回來，也融不開。

時間窗的具體數字要記清楚：

• 老師講的舊標準是四到六小時；
• 現在已經不是六小時，是四小時——一定要在四小時之內送到醫院急診。

急診對疑似中風是第一梯隊優先處理的：你說發燒，可能讓你排四小時；你說一邊肢體沒力，馬上就給你看，就是因為有這個時間限制。

為什麼急診一定要先照 CT？

因為 CT 不是為了看腦梗，是為了排除腦出血——而這兩者的症狀一模一樣。

病人送到醫院，急診第一件事是拍 CT。拍 CT 的目的不是立即看腦梗，因為梗死灶在二十四小時之內 CT 上不顯影。拍 CT 是為了排除腦出血，出血在 CT 上馬上就能看到。

三步推理，一步都不能省

1. 拍 CT 是為了排除出血，不是為了看梗塞。
2. 因為腦出血與腦梗死的症狀一模一樣，單憑症狀分不出來。
3. 如果病人其實是出血，卻誤做溶栓，就是雪上加霜——本來就在出血，你再溶。

所以順序是：先排除出血，確定是腦梗死，才敢溶栓。這一步不能省。

看片子的密度也要記住：梗死是低密度影（黑），出血是高密度影（亮）。

MRI 比 CT 清楚，發病數小時即可顯示早期缺血性梗死（T1WI 低信號、T2WI 高信號）（講義），而且能馬上看出是不是梗死。但 MRI 做得特別慢，CT 很快就能做完，所以急診通常不選 MRI。

順帶記住分期：中風分急性期、恢復期、後遺症期（講義），急性期約兩週。

中醫怎麼看中風？

中醫把中風的病因概括為風、火、痰、瘀（講義）：

• 肝腎陰虛，水不涵木，肝風妄動。
• 五志過極，肝陽上亢，引動心火，風火相煽。
• 飲食不節，嗜食厚味，痰濁內生。
• 氣機失調，氣滯血瘀；氣虛推動無力，血行不暢。

中經絡與中臟腑的分界線

辨證先分中經絡與中臟腑，兩者的核心區別只有一條：有沒有意識障礙。

怎麼判斷昏迷深淺

醫生會按壓眶上神經。這個位置按下去特別痛——可以按按自己的試一下，會痛到受不了。

淺昏迷的人一按就有反應，會被痛醒；深昏迷的人怎麼按都醒不了。

中經絡五型：體質、方藥、配穴一表對照

五個證型的體質線索、恢復期常用方藥、針灸配穴放在同一行，臨床上一次對照到位。

配穴的思路

痰熱腑實要瀉陽明的熱：曲池瀉手陽明，內庭瀉足陽明，再配豐隆化痰。

氣虛血瘀以補氣活血為主：氣海補氣，血海、膈俞活血化瘀。

風痰阻絡取的是「一祛風、一化痰」的搭配——豐隆化痰，合谷祛風。

兩點要糾正

其一，不是只有血壓高才會中風，血壓低一樣中風。 氣虛血瘀型就常見於體質偏虛、血壓不高的人。

其二，這些方藥一般在急性期過後才用。中風急性期是兩星期，進入恢復期後，再按症狀與體質選方。

恢復期為什麼取這幾個穴？

因為中風的治則是醒腦開竅——要讓病人「醒過來」，所以取穴多在神經血管密集、針感最強、最痛的地方。

治則：醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡，取手厥陰經、督脈、足太陰經穴為主（講義）。

最經典的是天津中醫藥大學石學敏院士創立的醒腦開竅針刺法。

主穴：內關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中（講義）。

操作手法（講義）：內關用瀉法；水溝用雀啄法；三陰交用提插補法；極泉、尺澤、委中用提插瀉法。

這些穴位大多位於神經幹或神經血管密集處，所以刺激感特別強、扎起來特別痛。為什麼要痛？就是要醒腦開竅。這套手法要求比較高，現階段先了解，不要求掌握。

極泉為什麼不扎腋窩正中

極泉不是扎在腋窩正中，而是往下移一點，目的是避開腋動脈。刺中腋動脈很麻煩——皮下血腫，手臂都放不下來。所以極泉通常針在偏外的位置。

手打不開、腳內翻，怎麼取穴？

前面按證型配穴，用的是八綱辨證；這一節按症狀配穴，用的是經絡辨證——也是臨床最常用的部分。

上肢不遂就是這幾個穴

肩髃有同學說找不準——找不準也得練，不能討價還價說找不著就不扎了。手三里在曲池下兩寸；懸鐘又名絕骨，在外踝高點上三寸。

上肢半身不遂，不管什麼原因引起的，基本就是這幾個穴。通電以後，局部肌肉會一跳一跳。

中風病人常常手握成拳打不開，這時合谷、後溪各扎一針通上電，手就會隨電流一張一張地動，用來解決握拳的問題。

足內翻：調針的關鍵在「看腳往哪轉」

中風病人的腳往往往裡翻，這樣走不了路，所以針灸要讓它往外翻。

丘墟透照海，透不過去沒關係，不強求。關鍵是陽陵泉配懸鐘：只要針到對應的肌肉上，一通電，腳就會往外旋。

看到腳往外旋，就說明扎對了。如果通電後腳反而往裡翻，說明深度不對——在通電狀態下把針稍稍提一提，腳一往外旋，就知道針到正確的肌肉層次了。肌肉下面也是好多層。

二便與體位

便秘取支溝，這是經驗要穴；腹部可取天樞配大橫、水道、歸來、豐隆。

小便問題取中極、關元、曲骨，都在任脈上。尿失禁也可以針八髎，但中風病人自己不能翻身，扎八髎很難操作——不是穴不對，是人不配合。

偏癱病人做治療時，千萬不要讓他趴著或頭朝下，最多側臥。 趴著他抬不起頭、轉不了身，容易出意外。

電針的關鍵是通電後要看到正確的肌肉跳動。接上不算，要看治療反應。

說不出話、喝水嗆咳，針哪裡？

這一組症狀要分兩層處理：局部取穴治構音與吞嚥，項針治供血。

金津、玉液：點刺放血

語言障礙、吞嚥障礙的病人，可在金津、玉液點刺放血。這兩個穴在舌下，屬局部取穴。

廉泉：操作必須謹慎

廉泉曾出過醫療事故——有異物掉進氣道、進到肺裡。這個位置就在氣管口上方，所以操作一定要謹慎，不可隨便深刺。

項針：治的是上游

腦供血不好引起的頭暈、說話不清、飲水嗆咳，可以針後頸部，也就是項針。

原因是解剖：椎基底動脈走在後頸，後循環供血不足才導致上面這些症狀。所以治的是上游，不是下游。這也解釋了為什麼「頭暈取風池、完骨、天柱」有效——取的是同一條血管的上游。

閉證與脫證：為什麼現在不現場鑑別？

因為病人這麼危急的時候，第一選擇永遠是馬上送醫院。

古法對急性中風要分閉證與脫證，但現在不需要在現場鑑別——直接打 999 送醫院，可別在那裡先辨證。

形態上的區別很直觀：

• 閉證：昏迷時整個人緊張、肌肉收縮、牙關緊閉。
• 脫證：口開手撒、全身癱軟、二便失禁、瞳神散大、氣息短促、脈散或微。

針灸上的處理（講義）

中臟腑的治則是醒腦開竅、啟閉固脫，主穴為水溝、內關（講義）。

閉證：以督脈、十二井穴為主，輔以手足厥陰經，用瀉法或三棱針點刺出血（講義）。十二井穴能泄熱、接通十二經氣、調和陰陽；太衝平肝潛陽、熄風止痙；合谷與太沖合為四關穴，開竅醒神（講義）。

脫證：以任脈經為主，用大艾柱灸之（講義）。關元為任脈與足三陰經交會穴，用大艾炷灸；神闕為生命之根、真氣所系，用隔鹽灸（講義）。古人對脫證用重灸，那是沒有醫院可送的時候的辦法。

救護車來之前可以做什麼

如果真想在救護車到之前做點什麼，可以取十二井穴，再加合谷、太沖開四關。

但有一條比取穴更重要：昏迷病人盡量不要平躺，尤其有痰的時候——平躺容易被痰堵住氣道，要讓他側臥。

安宮牛黃丸：誰可以吃，誰不可以

昏迷的病人不能餵安宮牛黃丸，餵了容易嗆進氣道。

沒有昏迷的病人，如果是痰熱體質，可以吃。什麼叫痰熱體質？平時喝酒吃肉、喜歡高能量飲食、舌苔厚、說話聲音洪亮、體格壯實——這種人才是安宮牛黃丸的適應人群。除此之外，其他類型都不適合。

頭針、電針與康復

頭針不必扎得那麼準

頭針用在恢復期，按大腦皮層功能分區取穴（講義）：運動區、言語區、感覺區、足運感區。

運動障礙取對側運動區，言語障礙取對側言語區。

頭針不需要特別精準，扎到那一片區域就有效。比如血管性癡呆、情感障礙、反應遲鈍的病人，就針前額的額葉區——沒有正好扎在神庭上也無所謂，知道那一塊是額葉就行。

電針

電針取患側上下肢，肌肉微微顫動，每次二十至三十分鐘，用連續波（講義）。

要求是通電後看到患側上下肢肌肉微微顫動，肌肉在跳，效果才好。

康復訓練必不可少

中風康復非常重要，針灸之外，康復訓練必不可少。

香港在中風康復這塊做得不如內地。香港沒有那麼多地方，中風病人一般住一兩星期、幾個星期就回家。內地有專門的康復醫院，病人可以住兩三個月、三四個月；各中醫院也收這類病人——急性期過後從西醫院出來，轉到中醫院住院，每天做針灸、中藥、推拿。

這樣做的好處是不拖累家屬。一個中風病人在家裡，一家人都沒法好好上班，全家都累垮了。病人能住院，家屬下班去看看就行，康復訓練和理療都由醫生來做——這是內地做得好的地方。

危險因素：為什麼吃藥正常不等於病好了？

中風的危險因素，本質上都是導致動脈粥樣硬化的因素（講義）：肥胖、高血脂、高膽固醇、缺乏運動、腦梗死家族史、動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙、房顫等心臟病、糖尿病、高齡。

家族史為什麼被看淡了

現在認為基因在發病中的佔比越來越小——不足四分之一。過去特別誇大遺傳的作用。

那為什麼父母、公婆有中風的家庭風險更高？因為一家人的飲食習慣是一樣的。是同一個生活方式造成高發家族，不是同一套基因。

一個人身上有兩三個以上的危險因素，經過二三十年的累積，就會發生動脈粥樣硬化，最終導致腦梗。

哪些能控制

高齡控制不了，家族史也控制不了，但其他都可以人為控制。高血壓、高血脂、糖尿病、房顫這些就是常說的基礎病，要想辦法讓它們不在自己身上。

所以病人突然頭暈，醫生首先要問有沒有基礎病——看他有沒有動脈硬化的底子：

• 這個人非常健康、什麼病都沒有，醫生一般不緊張，會先考慮其他原因。
• 六十歲以上、肥胖，又有高血壓、高膽固醇、高血糖，那就要高度警惕。
• 七十歲以上出現任何一個先兆症狀，都要高度懷疑中風。

吃藥正常了，病人還是病人

很多病人有一個誤區：吃了降壓藥血壓正常、吃了降糖藥血糖正常，就覺得自己沒病了。

不是的。他仍然是高血壓病人、仍然是糖尿病病人，只是控制得好。西藥的作用是延緩動脈硬化的進程——不吃藥也許十年就出事，堅持吃可能三十年都沒事。

所以填就診卡時，很多病人勾「無基礎病」，一問才發現什麼病都有。問他為什麼不勾，他說「我現在已經好了」。問診不能只看患者自述，要追問基礎病。

為什麼北方老師治中風最拿手

不是因為天賦，是因為病人太多了。

北京以北的老師治中風最好，原因很簡單：北方中風患者多。我是哈爾濱人，我們那裡專門有一整棟中風住院大樓，住院部全都收中風患者；在大街上一看，到處都是中風後遺症的病人。

北方中風多，跟飲食習慣直接相關：吃得鹹，天天燒烤、涮火鍋、大魚大肉，離不了牛羊肉，青菜吃得少，運動少，啤酒成箱成箱地喝——這種生活方式，四五十歲就開始有人中風。

病人多，練手就多。剛畢業做初級醫師的時候，一上午就要扎二十個中風病人。這也是練針灸最好的機會。

本課核心思路：中風是「時間＋危險因素」的疾病。先認識它——分類、先兆、時間窗、CT 排除出血；再談恢復期針灸——醒腦開竅、辨證配穴、隨症加減；同時守住安全底線——先送醫、風池朝下、昏迷不餵藥、側臥防痰阻、不趴著扎針。