第 14 課：五官科病症

遇到五官科的病，第一步該問什麼？

不是先找病名，是先定病性。

碰到一個五官科病人，未看西醫之前，先問四件事：屬陰還是屬陽、屬寒還是屬熱、屬表還是屬裡，最後落回虛實。大方向定了，治法就不會錯。以目赤腫痛為例，紅、腫、痛、來得急，屬陽、屬熱、多屬表，所以用瀉法、清熱法——這一步想通了，取穴才有依據。

五官科這四個病，全部要先分虛實，只是切入點不同：目赤腫痛先分外感還是內傷；耳鳴先分虛證還是實證；牙痛先分實火還是虛火；咽喉腫痛先分實證還是虛證。同一個動作，換了四種問法。

紅眼病為什麼不能一律當肝火治？

因為紅眼病有兩個來源，一個在外，一個在內，而兩者的配穴是相反的。

西醫病名是結膜炎，傳染性強，屬外感風熱，是時疫熱毒之邪蘊結目竅。另一種眼紅是高血壓引起的，屬肝膽火盛，火熱循經上擾——這是內傷。同一個「眼睛紅」，一個要疏風清熱，一個要清肝瀉火，混了就是方向性錯誤。

治法為疏風散熱、消腫止痛，取近部穴及手陽明、足厥陰經穴（講義）。主穴：睛明、太陽、風池、合谷、太衝。

有癢就有風

有一條通則要先記住：有風則癢。凡是眼疾出現癢，就一定有風的因素；不只眼科，內外婦兒任何一科，只要有癢，都要考慮風。這是抓主症最省力的入口。

太陽穴：教科書寫朝對側眼睛，這裡要朝下

太陽定位在眉梢與目外眥連線的終點再往後約一寸。進針一寸至一寸半，具體看該處肉厚不厚。

有的人頭痛，針太陽特別容易出血，一拔針就噴血；但出血之後頭痛反而立刻緩解，所以有時是刻意放血。

針尖一定要朝下。 教科書上寫的是朝向對側眼睛，這裡明確不採——朝下就針不到深處去，不會有危險。風池同理，針尖朝下。

遠端取穴與四總穴

合谷、太衝即「開四關」。合谷合「面口合谷收」，屬遠端取穴。遠端取穴有四句代表口訣：

• 面口合谷收：面、口之病取合谷。
• 腰背委中求：腰背之病取委中。
• 肚腹三里留：腹、胃腸之病取足三里。
• 頭項尋列缺：頭項之病取列缺。

眼睛與厥陰肝經相關，所以取太衝。若屬肝膽火盛，可配行間、俠溪：行間是肝經滎穴，滎穴主瀉火泄熱；俠溪屬膽經。

但若是傳染性結膜炎，不可取行間、俠溪——那組配穴是專門治內傷肝膽火盛的。此時改取外感風熱的配穴。

其他療法與用藥

其他療法包括耳穴壓豆、太陽穴刺絡拔罐（用很小的小罐，抽出瘀血）、耳尖或耳後靜脈點刺放血（講義）。挑刺療法不要做，比較危險，容易感染。

用藥方向：肝膽火盛用龍膽瀉肝；外感風熱、結膜炎用桑菊飲一類疏風清熱之品。兩者不可混用。

外感還是內傷？用咳嗽一次講清楚

這一屆學生最明顯的薄弱點，就是外感與內傷分不清。用咳嗽最容易講明白。

外感咳嗽：感冒引起的咳嗽，不論病毒還是細菌，本質都屬外感。再分風寒、風熱、風濕，另有虛人外感（氣虛的人外感、陰虛的人外感，用藥各異）。

內傷咳嗽：肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫這一類慢性病。

外感久了會轉成內傷：感冒兩星期咳嗽未好，可能演變成慢性支氣管炎，這時就從外感轉為內傷。臨界點大致一個月——一個月內多按外感治，一兩個月以上才較能構成內傷。

這個框架是用來回頭看紅眼病的：不能見紅就聯想到肝火，先問這紅是外來的還是內生的。

耳鳴為什麼要先問聲音是大還是小？

因為虛實決定補瀉，而虛實最直接的指標就是音量。

聲音很小、要很仔細才聽得到，多偏虛證；聲音很大、如機器轟鳴、甚至影響睡眠，多偏實證。 實證要瀉，虛證要補。

耳鳴可分零至六級，六級為極響，相當於患者體驗過最響的噪聲（講義）；耳聾分傳導性、感音神經性、混合性三類（講義）。

外感引起的耳鳴臨床上也有，特點像坐飛機：感冒咳嗽之後耳朵就塞住、聽不清。

七八十歲的退化性耳鳴基本都屬虛證，是腎陰虛之後的虛火上炎，要補腎，中成藥用知柏地黃丸。

實證怎麼取

治法為疏風瀉火、通絡開竅，取局部穴及手足少陽經穴（講義）。主穴：聽會、翳風、中渚、俠溪。

局部可取耳門、聽宮、聽會——耳前三穴可以全針，再加耳後窩的翳風，作為固定主穴。

遠端取手少陽、足少陽，理由是少陽經脈循行繞耳：手少陽三焦經「系耳後，出耳上角」，支者「入耳中，出走耳前」；足少陽膽經「下耳後」，支者「入耳中，出走耳前」（講義）。

配穴（講義）：外感配外關、合谷（外關屬手少陽，合谷又是「面口合谷收」的遠端取法）；肝膽火盛配行間、丘墟，丘墟是膽經原穴，配俠溪亦可；痰火鬱結配豐隆、陰陵泉。

瀉法的實質是刺激量大。現階段能掌握的增量方法就是提插捻轉；捻轉不熟就不要一直往一個方向捻，實在不會就彈針——針紮上去之後彈一彈。

虛證怎麼取

治法為補腎養竅，取局部穴及足少陰經穴（講義）。主穴：太溪、腎俞、聽宮、翳風。配穴：脾胃虛弱配氣海、足三里，可再加脾俞、胃俞（講義）。

虛證補法有一條通則：五臟六腑的虛證，補法一定取背俞穴配原穴。 心氣虛就取心俞配心經原穴；耳鳴虛證取腎俞配太溪，同一個邏輯。所有虛證都可以照這個方法去找。

針灸的補法未必容易做得出來，這時艾灸反而更合適——艾灸本身偏補，基本沒有瀉法。所以治虛證耳鳴可以多用灸。

西醫怎麼看耳鳴

到了西醫那裡，主要檢查有沒有炎症性問題，會用激素約七天。過了這個時間段仍未改善，基本就不再積極處理，通常會告訴病人要學會與耳鳴共處。耳鳴確實是很難治的病。

這件事值得記住一個心態：天下大部分病其實治不了。中醫偶有個案治好，可能是百例中好了幾例，不能因此說所有耳鳴都能治，也不該給病人不切實際的希望。西醫有一個優點——能治就治，不能治就直說。

牙痛為什麼要看痛在上齒還是下齒？

因為上下齒分屬兩條經，取穴方向跟著經走。

手陽明大腸經「入下齒中」，足陽明胃經「入上齒中」；腎主骨生髓，齒為骨之餘。所以痛在下齒取大腸經，痛在上齒取胃經。

先分實火與虛火

實證：起病急、疼痛劇烈、牙齦腫痛，多屬胃腑、大腸積熱——肥甘厚味、煎炸、飲酒造成胃腸積熱。

虛證：老人家隱隱作痛、天天隱隱不適，看牙科也沒有太大問題；牙齦萎縮，屬腎陰不足、虛火上炎。

牙齦萎縮是每個人年老的必經階段。六十歲以上開始慢慢萎縮，感覺牙齒越來越長——其實不是牙齒長長了，是牙肉萎縮，顯得牙齒長。

取穴

治法為祛風瀉火、通絡止痛，取手足陽明經穴（講義）。主穴：合谷、頰車、下關。

合谷合「面口合谷收」；頰車、下關是局部近取。下關的定位是顴弓下緣直刺。

配穴（講義）：風火配外關、風池；胃火配內庭、二間——內庭屬足陽明、二間屬手陽明，兩個陽明經的瀉火穴，二間兼能行血；虛火配太溪、行間。

實證痛症的遠端取穴，一定要強刺激才有效，這是痛症取穴的通則。

虛火牙痛取太溪配行間，體現的是滋水涵木：肝火盛往往因腎水不足，水少了火就冒出來。

中成藥與飲食偏性

實火牙痛用清胃散。虛火牙痛可用知柏地黃丸、玉女煎——玉女煎是專門針對虛證牙痛的。

課堂由此延伸到飲食與體質：長期嗜食煎炸、大魚大肉、燥熱之物，容易形成內熱體質；長期只吃素、偏白肉、極度清淡，可能慢慢吃成虛寒體質。

食物就是藥。 吃到口的東西都有藥性，長期吃同一種性質的食物，體質一定被推向那一邊。

• 體質偏寒：隔三差五吃一點咖喱（溫陽的薑黃最好），一星期兩三次就能把體質拉回來；也可用薑、蔥、蒜、辣椒。
• 體質偏熱：選苦味清熱之物，苦瓜、黑咖啡、濃菊花茶（菊花入肝經清肝火，但比不上直接清胃火、大腸火）。
• 喝齋啡的虛寒體質者，可加肉桂粉；若本身偏熱、嗜煎炸大魚大肉，齋啡反而合適。

治療的本質，就是用藥物的偏性糾正體質的偏性。

治虛火為什麼要補水，不是清火？

因為虛火的成因是水少了，不是火多了。水不夠，火才浮上來。

腎為水火之宅。年輕時水火相濟、處於平衡；人老了，腎中之水漸少，這就是陰虛。水少了，鍋裡的火稍微有一點就燒乾，火就往上升——這叫虛火上炎。

所以治虛火，不一定要清這個火，更重要的是滋陰：把水補足，火自然被包在腎裡，降下來。

平時養腎陰，尤其體型偏瘦、五六十歲以上的人，煲湯可加生地、熟地（生熟地湯），養腎陰、滋腎水。

腎氣丸為什麼只用一點點溫陽藥

若夜尿多、腎陽不足，就是另一邊的問題——火不夠。

金匱腎氣丸的本質是六味地黃丸加附子、肉桂：

• 附子、肉桂用量特別小，一到三克；
• 地黃用量可達二十四克。

夜尿多的界定也順帶記住：一夜一次不算多，大於兩次才算夜尿多；適用人群是六十歲以上。

用這麼少的溫陽藥，是在大量滋陰藥的基礎上微微生火、溫煦腎氣，符合「少火生氣」——不能補得太多，補多了把自己燒了。

自己開藥或進補時，溫陽藥不可放多，尤其老人家。必須先把地黃（水）的份量用夠，才能溫陽，否則就是把自己燒乾。

治療內科病以百日為宜——患者常問要吃多久，答案是一百天為一個療程。症狀好了停藥；未好則續服，或劑量不足就再加一點。

咽喉腫痛為什麼熬夜後發作就算虛證？

因為發病方式本身就是辨證依據。突然感冒後喉嚨痛是外感實證；一熬夜就咽痛、聲音沙啞，是陰虛虛火上炎，屬虛證。

實證病機是火熱上灼咽喉——外感風熱熏灼肺系，或肺胃二經鬱熱上壅。虛證是腎陰虧耗，虛火上炎。

實證怎麼取

治法為清熱利咽、消腫止痛，取手太陰、手足陽明經穴（講義）。主穴：少商、合谷、尺澤、關沖，可加商陽。

配穴：外感風熱配風池、外關；肺胃熱盛加內庭、魚際（講義）。毫針瀉法，少商可三棱針點刺出血。

尺澤取肺經，關沖取三焦經，都是按經絡循行來瀉咽喉之熱。凡是瀉熱的穴位，位置都很痛——內庭、魚際想一想都痛，這是正常反應。

虛證怎麼取

治法為滋陰降火、利咽止痛，取足少陰經穴（講義）。主穴：太溪、照海、列缺、魚際。毫針補法或平補平瀉；列缺、照海行針時可配合做吞嚥動作（講義）。

照海在內踝高點下方。順帶釐清一個常問的問題：內踝尖就是內踝高點，兩者是同一個位置。

未病先防

對「一熬夜就咽痛」的體質，可以在熬夜之前先把地黃丸類吃上——六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸都屬地黃丸類。這就叫未病先防。當然，根本之道還是盡量不熬夜。

老師沒教過的病，怎麼自己推出取穴？

靠兩套原則。五官科講完，可取穴方法歸納為兩條：

1. 八綱辨證取穴：按陰陽、寒熱、表裡、虛實定治法與配穴。例如肺有火或虛火，都屬八綱辨證的範疇。
2. 經絡辨證取穴：按經絡循行取穴。耳病取少陽（循行繞耳）、牙痛按上下齒分手足陽明、咽喉取腎經與肺經。

臨床上最常用的是經絡辨證。遇到一個沒學過的病，就按八綱辨證去辨——幾大證型都學過，順著推就能推出該取什麼穴。這叫活學活用。

本課核心思路：五官科不是背穴位的科目。先分病性——外感還是內傷、虛還是實——再落到局部與遠端取穴。辨證順序對了，取穴自然有依據；順序錯了，穴位背得再熟也是錯方向。