第 14 課：肌肉系統

學完穴位，為什麼還要回頭看解剖？

因為穴位不是平面上的名詞，是三維結構裡的一個相對位置。

學完中醫的內容，腦袋很容易固化：看到一個部位，先想到「這是哪條經」「這是哪個穴」。這一課要把順序倒過來——先想這下面有哪些肌肉、筋膜、神經、血管，然後才是穴位。

針尖下面究竟穿過了什麼，決定了為什麼有些穴要直刺、有些要斜刺平刺；為什麼有些方向會出血、會有放射感、甚至會氣胸。把穴位從平面記憶變成三維認知，是這一課唯一的目的。

三種肌肉有什麼分別？只有一種聽你話

肌肉分骨骼肌、心肌、平滑肌（講義）。分別在於能不能隨意支配。

心臟的跳動你能支配嗎？不能。想咳嗽的時候，氣道能控制嗎？不能。胃腸蠕動也控制不了——這些都是不隨意肌。

運動系統所講的「肌」，一般指骨骼肌。全身肌肉六百多塊，約占體重四成（講義）。

肌肉怎麼帶動關節？從起點、止點到「讓他做個動作」

肌肉有起點、有止點。固定一端，肌肉一收縮，關節就運動了。

肌肉由肌纖維組成肌束，肌束再組成肌（講義）。兩端分肌腹與肌腱：肌腹能收縮、也會斷裂；肌腱附著於骨骼，本身不能收縮（講義）。

起止點是人為規定的，在一定條件下可以互換：抬腿時止點向起點靠近，彎腰時起點向止點靠近——哪一端固定，就決定哪一端是動點。

形態上分長肌（四肢，大幅運動）、短肌（軀幹深層）、扁肌（胸腹壁，腱即腱膜）、輪匝肌（孔裂周圍，如眼輪匝肌、口輪匝肌）；另有半羽肌、羽肌、多羽肌、多腹肌、二腹肌等（講義）。

臨床上判斷哪塊肌肉有問題，方法簡單到不必記：讓患者做那條肌肉主導的動作。 動作做不了，就是這條肌肉、或它的協同拮抗肌群出了問題。

腰大肌為什麼一般針不到

腰大肌橫穿整個腹部，要七寸針從前面進針才夠得著，而且後面被擋住。所以臨床上通常針不到腰大肌——知道它在哪裡，比想著怎麼針它更實際。

為什麼肩髃要往下針

肩髃在三角肌上。順著三角肌的走形，針是往下針的——這不是習慣，是解剖。同理，取穴與進針方向，往往要順著肌肉走形。

為什麼針灸要連拮抗肌一起處理？

因為一個動作由兩條（組）肌肉共同決定，只解一邊，效果有限。

前面有收縮的，後面就有舒張的。肱二頭肌收縮時，肱三頭肌一定舒張——這叫拮抗。協同肌作用相同，拮抗肌作用相反，兩者也是檢測肌肉功能的方法。

所以某個動作做不了時，不能只治一條肌肉：屈肘不利，除了肱二頭肌，還要處理肱三頭肌。必須兩條都解，這是治療方向。 這也解釋了為什麼有些看似局部的問題，處理起來要牽動一整組肌群。

筋膜分幾層？用一塊豬肉講最清楚

最外面是皮膚，皮膚下面第一層白色的是淺筋膜（皮下脂肪），再往深處才是深筋膜，然後才是肌肉。

淺筋膜又名皮下組織、皮下脂肪，有保溫作用，厚度因性別、年齡、部位而異；淺動脈、淺靜脈、皮神經及淋巴管走行其中。深筋膜位於淺筋膜深層，在四肢插入肌群並附著於骨骼，構成肌間隔（講義）。

另有滑膜囊（內含滑液，多位於肌腱與骨面之間，減少摩擦）、腱鞘（包圍肌腱的鞘管，分纖維鞘與滑膜鞘，見於腕、踝、指、趾等活動度大處）；籽骨中髕骨為全身最大（講義）。

筋膜槍為什麼頸部和老人家要慎用？

因為大功率震動會把血管壁的斑塊或栓子震下來。

筋膜槍可以用，但最大的問題是：老人家慎用，頸部慎用。 尤其大功率機型，震動時血管壁栓子脫落，很容易出意外——這種意外已經發生過。

有基礎病的人更要慎用：高血壓、糖尿病、膽固醇高，頸部尤其如此。

彈弓手是怎麼卡住的？

肌腱被腱鞘包裹，腱鞘發炎腫大，肌腱通過時就卡住了。

用力時有時能過去、有時過不去，取決於腫脹的程度——這就是彈弓手。

西醫一般直接把腱鞘切開，治療其實很簡單，但大部分患者不想動那一刀。中醫針灸的目標是消除炎症與水腫，讓肌腱滑動順暢。

針刺要點：沿腱鞘方向豎針（順著鞘管走向），不可橫向亂刺，可配合電針。腱鞘炎多見於辦公族，是最典型的「辦公手」。

為什麼「練背可以治垮臉」？

因為下垂的臉，是被縮短的頸部肌肉拉下去的。

面部肌肉（表情肌）包括顱頂肌、眼輪匝肌、口周圍肌、鼻肌等；咀嚼肌包括咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌（講義）。美容針灸要做得好，必須懂面肌與筋膜層：針到筋膜層，筋膜因炎症而縮短，整個面部就會上提。

胸鎖乳突肌長期低頭會變短、變粗；頸闊肌、斜方肌同理。所以平時要多做仰頭運動、多伸展。

現在流行的「練背治垮臉」，練的就是斜方肌、頸闊肌、胸鎖乳突肌這三條——看了解剖就明白，不是玄學。

頸前有舌骨上肌群（上提舌骨）、舌骨下肌群（下降舌骨和喉）（講義）。頸椎有問題的患者，一歪頭就出現舌頭下面這塊痛，就是這組肌肉受損。

頸深部有前、中、後斜角肌，基本都是痛的；前、中斜角肌與第一肋之間的空隙為斜角肌間隙，有鎖骨下動脈和臂叢通過（講義）。

背部有幾層？為什麼越深越不能亂針？

背有好幾層，越深越危險，因為再往裡就是胸腔。

最外層是斜方肌，像一件薄薄的馬甲覆在上面。斜方肌勞損幾乎人人都有，主因是長期低頭看手機。它的上端在風池一帶，中點在肩井，外側端到肩峰。

打開斜方肌，下面是菱形肌——常在被推拿、按摩時受傷。與菱形肌基本同層的是背闊肌，理髮師、長時間抬手吹風筒的人容易勞損。肩胛提肌受損會導致頸肩痙攣，出現類似「落枕」的不適。

再深一層是豎脊肌，緊緊貼在脊骨上。有些患者總覺得背痛、晚上酸酸的醒，就要考慮深部肌群（豎脊肌）的問題。

頸部另有頭夾肌，頸椎病的治療常針到夾肌。

深刺的分寸

深部肌肉不建議學生輕易下針，但可以推拿。

膀胱經的背俞穴基本上就紮在豎脊肌上，深度可達三層。如果旁開足夠小——例如夾脊旁開零點五寸——可以直刺一寸。但這條不建議現在試：經驗不夠，先跟診看老師怎麼做，再慢慢上手。

關鍵限制是旁開距離：旁開一定不能大，旁開一多就針進胸腔，造成氣胸。

肋間為什麼要順著肌肉斜刺？

因為肋間的神經血管就走在肋間內外肌上，方向錯了就扎到不該扎的地方。

胸部表層是胸大肌，拿開之後是前鋸肌，沿著肋骨走行。肩髃、中府一帶就在這裡。進針仍然要小心：手下未必知道針尖有沒有穿過胸大肌、有沒有傷及深處。

肋間有肋間外肌、肋間內肌、肋間最內肌（講義）。臨床上最常見的肋間神經痛，就是肋間神經走在這些肌肉上；帶狀皰疹也常生在肋間。

所以針灸要用小角度、順著肋間外肌的方向斜刺。方向要與肌肉走形一致——這是通則，不只肋間。

記不住肌肉走向怎麼辦？上網查該穴位下面的肌肉是什麼樣，方向順著它就行。

腹部有腹橫肌、腹直肌等，此處疾病相對較少。

上肢：肩關節十六塊肌肉，與腕部三個穴的陷阱

肩周炎為什麼不好醫

圍繞肩關節周圍有十六塊肌肉（講義）。一旦形成凍結肩，要解決的問題相當多——十六塊肌肉要逐一排查，這就是肩周炎難治的原因。

肩胛下肌緊貼肋骨與肋間肌。有些醫生專門針肩胛下肌，其實特別危險，容易氣胸。

尺澤與「針感」的真相

肱二頭肌有長頭、短頭與肱二頭肌腱（講義）。尺澤就在肱二頭肌腱的橈側、肘橫紋上。

肱二頭肌下方神經血管密集。針這個位置若突然出現放射感，是因為針到了神經——神經就是往那個方向走的。所謂「針感來了」，很多時候其實是碰到了神經。

碰到神經要分情況處理：

• 癱瘓性疾病（如中風後手不能動）：需要刺激神經，讓神經恢復功能，就要扎到神經上。
• 一般痛症（如坐骨神經痛）：刺激一下即可，不必在神經上反覆提插捻轉，刺激一下就停手。

電針通常上在一條肌肉的兩端，而不是扎在神經上。若已扎到神經出現放射痛，再上電針，整個三十分鐘治療過程中患者都會持續放射痛，一般人頂不住。

皮下出血怎麼處理

刺中較深的血管，血不出來、留在皮下，摸到一個硬結卻沒有血——通常就是碰到了偏深的血管。

處理：立即有力按壓一至兩分鐘，按住不要動，不要揉。 這些都是分支小血管，按壓就止得住。最差的情況是第二天瘀一大片，基本一星期自行吸收。

人與人的血管、神經位置並不一樣，再資深的醫生也難免碰到，不必慌。

內關：兩條肌腱之間

內關在腕橫紋上二寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。這兩條肌腱最容易混淆，一條是掌長肌腱，一條是橈側腕屈肌腱，內關就在兩者之間。

針內關會遇到三種情況：

神門在尺側腕屈肌腱的橈側凹陷中。太淵在橈動脈搏動處——紅色是動脈，藍色是靜脈，這是醫學慣例。

腕管綜合徵

腕管是肌腱與神經通過的固定通道，正中神經走在其中。腱鞘或周圍組織腫脹，正中神經受壓，就出現麻木、火燒感、放射痛——這就是腕管綜合徵。

針灸的目標是改善局部壓迫與炎症；嚴重者可能需要西醫手術切開減壓。

這一節說明一件事：「針感」「放射感」大多能用神經解剖解釋清楚，不必神秘化。

足跟痛為什麼要往小腿找？

因為大部分足跟痛不是腳跟的問題，是小腿肌肉把跟腱拉緊了。

膝與大腿

下肢前側是股四頭肌（股直肌、股內側肌、股外側肌、股中間肌）（講義）。股四頭肌連接膝關節，保證膝關節穩定；股四頭肌力量強的人，膝關節較少出問題。想護膝就要練股四頭肌，深蹲、半蹲都是練法。血海就在股四頭肌一帶。

臀部與坐骨神經

臀部由淺入深有臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、閉孔內肌（講義）。

坐骨神經痛與梨狀肌綜合徵症狀基本一樣，原因是梨狀肌壓迫坐骨神經。環跳就針在坐骨神經幹附近——針得夠準，會有一條往下放射到腳的感覺。坐骨神經是人體最長最粗的一條神經，整條通路都可能出現放射痛。

小腿：陽陵泉、足三里、委中、承山

• 陽陵泉：腓骨小頭前下方凹陷處。
• 足三里：脛骨前肌一帶，針時也會有順著肌肉的放射感。
• 委中：膕窩，此處有動脈、突出的靜脈與神經往下走——這就是委中為什麼容易有針感，也是為什麼常選它放血。
• 承山：腓腸肌中點，此處是羽狀肌。

足跟痛：往上游找

小腿肌肉有炎症之後會縮短，縮短就拉緊肌腱，肌腱連著腳跟附著點，被牽拉就痛。

所以治足跟痛，要往小腿上找痛點，把那個痛點一起針，效果非常好。大部分足跟痛，反而是小腿肌肉引起的，不一定在腳跟本身。

不知道怎麼找腓腸肌、比目魚肌？就用按壓找痛點——痛點就是炎症所在。炎症的幾大特點是紅、腫、熱、痛，痛本身就是炎症反應的表現。

一頁記住這一課

整課的安全要點可以收成一句：針尖要順著肌肉與筋膜的走形，並且清楚下面有什麼。

• 肩髃、三角肌一帶：順肌肉走形往下針。
• 肋間、胸背：小角度斜刺或平刺，旁開不可過大。
• 背部深層、肩胛下肌：經驗不足不要深刺，先跟診。
• 頸部、風池：針尖朝下，不可朝上深刺。
• 內關、神門、太淵：落在肌腱之間，避開表淺靜脈與神經。
• 針到神經有放射感：癱瘓病可刺激，一般痛症刺激一下即止，不上電針強刺激。
• 皮下出血：有力按壓一至兩分鐘，不揉。

安全不是保守，是精確。