一、陰陽虛損辨證

1.1 陰虛同陽虛——最基本的辨證

陰陽是八綱的總綱。陽虛、陰虛兩個證型是最常用的，記住他們的關鍵字就可以快速判斷。「抓主症、抓關鍵詞、抓層次關係」是學習辨證的核心方法——不可以見到畏寒就話是陽虛、見到口渴就話是熱，要綜合其他線索。

陰陽是八綱的總綱。陽虛、陰虛兩個證型是最常用的，記住他們的關鍵字就可以快速判斷。

陽虛的關鍵詞：畏寒肢冷（兩個字就夠）。一個病人只要出現怕凍、手腳冰冷，基本上就可以確定是陽虛。陽虛的成因包括：長期居住在寒冷環境、年老機能退化、吃了太多寒涼食物或藥物、或者由氣虛進一步發展而成。陽虛的本質就是「氣虛加怕凍」——氣虛本身已經有神疲乏力、氣短的症狀，再加埋畏寒肢冷，就升級為陽虛。所以陽虛包含氣虛，氣虛不包含陽虛。

陰虛的關鍵詞：五心煩熱、舌紅少苔。五心是兩手心、兩足心、心口，五個位置出現發熱的感覺，再加上舌紅少苔（舌色偏紅、舌苔稀少），就是典型的陰虛。陰虛的病機是身體的陰液減少，滋潤同制約陽熱的功能減退，出現虛熱的表現。成因多是熱病之後傷了陰液，或者過度服用溫燥藥物食品。

1.2 陰虛陽虛鑑別表（七要點）

陰虛與陽虛雖然都是虛證，但性質完全相反——一個是虛熱，一個是虛寒。鑑別時要從七個面向去比較：

鑑別面向	陰虛	陽虛
面色	兩顴發紅	面色淡白
寒熱	潮熱或五心發熱	畏寒肢冷
口渴	口乾咽燥	口淡不渴
汗出	盜汗	自汗
小便	短黃	清長
大便	乾結	溏泄
舌象	舌紅少苔	舌淡胖嫩，苔白滑
脈象	細數	沉遲無力

考試答題的時候，最低限度要寫五點，老師講過這類鑑別題一般是六分一條，不夠五點會被扣分。

1.3 亡陰同亡陽——陰陽虛損的嚴重階段

當陰虛或陽虛發展到極致，就會出現亡陰或亡陽的危重證候。

又或者嚴重腹痛（例如盲腸炎、宮外孕破裂大量出血）導致的冷汗面白，都是亡陽的典型場景。這類急症會在短時間內令陽氣大量流失，溫煦功能突然失效。記住口訣：「冷汗肢厥、面白氣微」。

亡陽的特點：冷汗、肢厥、面白、氣微。亡陽是陽氣極度衰弱或者短時間內突然減少，溫煦身體的能量完全失去。臨床表現是面色蒼白、冷汗淋漓、四肢冰冷、呼吸微弱、脈微欲絕。舉了一個好貼地的例子：肚餓低血糖的時候突然心慌、出冷汗、想暈，這個就類似於陽氣不夠的情況——陽氣就是身體的能量，沒有了能量就會出現這些表現。記住口訣：「冷汗肢厥、面白氣微」。

亡陰的特點：熱汗、肢溫、面潮、氣粗。亡陰是陰液嚴重損耗，臨床表現是身體灼熱、心煩、極度口渴、口唇焦乾、面紅、汗出如油（汗比較黏黐立立）。成因包括嚴重的高熱、大面積燒傷導致體液大量丟失。

提到一個好深刻的臨床反思：香港曾經有過火災意外，遇難者在高溫下水分大量丟失，最後經歷的就是亡陰階段——身體的水分被極速蒸發，由正常狀態快速進入陰液嚴重耗損的狀態，再進入陰陽離決而去。

這個例子說明中醫理論同現代災難醫學都是相通的，不是紙上談兵。

亡陰與亡陽的鑑別要點集中在六個面向：汗的性質（淡汗 vs 熱汗黏汗）、四肢溫度（冷 vs 溫）、面色（蒼白 vs 潮紅的虛假的紅）、氣息（氣微 vs 氣粗）、脈象、口渴。老師話這類題考試出過，所以要記住。

1.4 陰陽學說的實際應用

不要將陰陽學說當成純理論。例如低血糖那時突然出冷汗、心慌、想暈——這個現代醫學的症狀，用中醫的陽氣理論都可以解釋：身體沒有了能量（陽氣），溫煦功能減退，就出現這些表現。

還有一個反面教材老師常常提：癌症不是由虛變實，是由實變虛。早期癌腫可能無明顯病徵（無聲無息），到中後期癌腫消耗身體的正氣，病人開始消瘦、乏力、氣短——這個是「實證（癌腫）耗傷正氣」的過程，所以本質是由實轉虛。

所以見到癌症病人消瘦，千祈不可以話「由虛變實」，而是疾病的消耗過程。

二、六淫詳解：風寒暑濕燥火（完整版）

六淫辨證在八綱辨證入面只是開了個頭，本課會將六淫的風、寒、暑、濕、燥、火六種外感邪氣逐一講清楚。

2.1 燥邪

燥邪是外界氣候乾燥所產生的外感邪氣，主要侵犯人體的津液，導致皮膚、口、鼻、咽喉乾燥。燥邪的最大特點是「乾燥」，最容易傷的臟腑是肺（肺為嬌臟，不耐寒熱，不耐燥濕），所以臨床上成日聽到「肺燥」這個詞。

解釋為什麼肺最容易受燥邪影響：肺開竅於鼻，肺喜潤惡燥，因此燥邪犯肺時，鼻、咽、皮毛症狀特別突出。所以香港秋天乾燥的時候，好多人會出現喉嚨乾、咳嗽、皮膚痕癢等「肺燥」表現。

涼燥多見於深秋，溫燥多見於初秋。為什麼？因為初秋仍接住夏天的暑熱，所以偏溫；深秋已經接住冬天的寒涼，所以偏涼。

燥邪的發病有明顯的季節性——秋季空氣濕度較低，容易出現燥邪。

在寫住院病歷的時候，「發病節氣」是一個獨立欄目，用來輔助判斷。

這個節氣欄目的實用性在於：同一個病人的症狀，如果發病時間是立秋之後，偏向溫燥；是秋分之後，就偏向涼燥——可以幫助中醫師判斷燥邪的屬性同用藥方向。

燥的主要表現：皮膚乾燥、口鼻乾燥、咽喉乾燥、大便乾結。在香港，燥邪主要侵犯我們的肺臟同呼吸道，所以出現的是以五官乾燥或皮膚乾燥為主的症狀。

燥邪分兩種：涼燥（燥同寒邪結合，偏寒的乾燥症狀，例如涼燥咳嗽、痰稀色白）同溫燥（燥同熱邪結合，偏熱的乾燥症狀，例如溫燥咳嗽、痰黏難咯）。涼燥多見於深秋，溫燥多見於初秋——初秋仍接住夏天的暑熱，偏溫；深秋已經接住冬天的寒涼，偏涼。

2.2 火邪（熱邪）

火邪又叫火熱之邪，是外感火熱邪氣，或者是身體內部陽氣偏亢所產生。火邪的性質是陽邪，容易傷津、動血、擾神明。

火邪的臨床表現：發熱、口渴、灼熱、面紅、便秘、尿黃、舌紅苔黃。火邪的嚴重程度有一個漸進層次：熱 < 火 < 毒。

熱極會生風——小朋友發高燒到最後會抽筋（驚厥），就是熱極生風的典型例子。所以老人家常常說「燒壞個腦」其實有中醫理論根據：火熱之邪最嚴重的階段會導致肝風內動，出現痙攣抽搐。

熱到極點還會迫血妄行，出現出血情況（吐血、衄血、便血），或者熱入心包出現神志改變。神志病變分表實業證同裏實業證——表實業證是外感風邪引起（例如高燒引起的昏迷），裏實業證是壯腑氣血為主（例如中風）。

舉過一個火邪的典型場景：熱入心包。病人發高燒幾日之後，突然神志不清、譫語、手足擾動——這個就是熱邪已經由氣分深入到心包，擾亂心神。

這個情況在西醫角度屬於「高熱引起的腦病變」，但中醫用「熱入心包」去解釋並指導治療（例如用安宮牛黃丸等清心開竅的中藥）。

實火 vs 虛火：實火是外感熱邪或者陽氣偏亢所致，表現為壯熱、面色赤、大汗、大渴、大便祕、尿黃、舌紅苔黃、脈洪數。虛火多由陰虛所致，表現為潮熱、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數。

火邪的臨床表現：發熱、口渴、灼熱、面紅、便秘、尿黃、舌紅苔黃。火邪的嚴重程度有一個漸進層次：熱 < 火 < 毒。燥熱火毒是程度逐漸加深的——燥邪最輕（僅傷津而未傷氣），火熱已重（開始傷氣），到「毒」的程度最嚴重（火熱之邪蘊結肌膚，血肉腐敗，例如癰疽疔瘡）。

2.3 火熱燥毒的程度差異

火熱燥這三個字其實都是同一個概念，只是程度不同：

程度	名稱	病機	傷津？	傷氣？	傷血？
最輕	燥	乾燥	✓	✗	✗
中等	火熱	灼熱	✓	✓	✗
最重	毒	腐敗血肉	✓	✓	✓

火熱之前的遞進層次：燥 → 火熱 → 毒。所以清熱解毒的「毒」字就是最嚴重的程度。

舉了一個實際應用的例子：「天灸」——在三伏天（夏季最熱的日子）用溫熱的藥物貼在特定穴位（例如背俞穴），透過皮膚吸收少少「熱毒」的刺激，去激發身體的陽氣、增強免疫功能。

這個做法利用的就是「以熱制熱」的原理——在最熱的日子用少少熱刺激，反而可以提升身體的抗病能力，對冬天容易發作的哮喘、過敏性鼻炎等有預防作用。

2.4 風寒暑濕（複習重點）

雖然本課重點是補完燥與火，但老師在考核的時候重新溫習了風、寒、暑、濕四邪的特點：

2.5 六淫的鑑別：暑邪 vs 火邪

暑邪同火邪都有傷津的特性，還都有耗氣的特性（兩者都是熱邪，熱就耗氣），所以好容易混淆。最大的分別是：暑邪有明顯的季節性（只有夏季有暑邪），火邪無季節性。另外，暑邪多兼濕（夏天濕度也高），火邪多兼燥或者單純的熱。

提到一個現代的重要應用：新冠這類新病，六淫理論還適用不適用？ 答案是適用——雖然是新病，但若表現符合熱毒、疫毒、外感等特點（例如發熱、咳嗽、咽痛），仍可以按照清熱解毒的思路處理。

這個觀點提醒學生：中醫的六淫分類不是死板的標籤，而是根據症狀群的本質去做歸類。

• 風邪：性善行數變、為百病之長。表現為惡風、微熱、汗出（傷風）、頭身痛、遊走性關節痛、或風動（抽搐、震顫）。
• 寒邪：性凝滯收引。表現為惡寒重、發熱輕、無汗、頭痛、身痛、脈浮緊、寒痛（熱敷緩解）、拘攣、清稀分泌物。
• 暑邪：性炎熱、升散、夾濕。表現為發熱、口渴、多汗、氣短、乏力、頭暈、心煩、小便短赤。
• 濕邪：性重濁、黏滯。表現為身體困重、肢體酸痛、腹脹腹瀉、舌苔厚膩。
• 寒邪：性凝滯收引。致病特點是痛（寒痛，熱敷緩解）、拘攣（關節屈伸不利）、清稀分泌物（鼻涕清稀、痰白稀）。表現為惡寒重、發熱輕、無汗、頭痛、身痛、脈浮緊。

三、氣血虛證

氣血辨證同六淫、陰陽不一樣——六淫可以根據接觸史來判斷，陰虛陽虛有明確的關鍵詞可以快速定位；但氣血的辨證是純粹靠症狀體徵，對照氣血的生理病理特點，反推出氣血的虧虛或者運行異常。

也就是說，氣血辨證沒有一個「一接觸史」可以參考，必須靠病人的表現去推斷。

學習氣血辨證的核心方法是「不可以只背名詞，要抓特點」——例如氣滯的特點是脹痛為主、血瘀的特點是刺痛固定、氣虛的特點是神疲氣短。這些特徵語言可以幫助學生建立關鍵詞記憶。

3.1 氣虛的四個等級

氣虛是所有氣虛證的基本表現。氣虛的關鍵字是「神疲乏力、氣短、聲低」，再加舌淡嫩或有齒痕、脈虛。

提到一個好切身的臨床案例：他自己曾照顧過一位極瘦的病人，住院時僅三十多公斤，經治療後體重明顯回升。這個案例說明形體變化同病情、脾胃功能、營養狀態密切相關——病人的體重、肌肉量可以直接反映氣血的盛衰。

氣虛進一步發展，會出現四個更嚴重的等級：氣虛 → 氣陷 → 氣不固 → 氣脫。

① 氣虛（基本）→ ② 氣陷 → ③ 氣不固 → ④ 氣脫

氣陷：氣虛之餘無力升舉，導致清陽下陷。表現為內臟下垂（子宮脫垂、脫肛、胃下垂）、久瀉久痢、氣短懶言。氣陷主要同脾有關（中氣下陷）。

這個案例聽落好笑，但背後的病機好嚴肅——「中氣下陷」可以導致子宮完全脫出體外（重度子宮脫垂），再加上氣虛嚴重到極致就會出現氣脫（呼吸微弱、面色蒼白、脈微欲絕），這個就是含魚粥的真正死因。

氣虛、氣陷、氣不固、氣脫都是氣虛的進一步發展或者幾樣同時出現的情況，再根據不同的表現就可以分析：

• 氣虛 + 下陷症狀 = 氣陷
• 氣虛 + 畏寒肢冷 = 陽虛
• 氣虛 + 不固症狀 = 氣不固

氣不固：氣虛的基礎之上出現不固攝的表現。三個臟腑的氣不固各有不同：

• 肺氣不固（衛表不固）：自汗、動則汗出、平時容易感冒、抵抗力差。
• 脾氣不固（脾不統血）：各種出血（皮下出血、牙齦出血、月經過多、便血）。
• 腎氣不固：二便失禁、遺精滑胎、不容易受孕。

氣脫：氣虛的最嚴重階段，元氣大虛加氣息欲脫。表現為氣息微弱、汗出不止、呼吸微弱、二便失禁、面色蒼白、脈微欲絕。

這種層遞式學法——先有基本氣虛，再按表現分為氣陷、氣不固，更嚴重可至氣脫，若再兼寒象則可見陽虛——有助學生建立證型之間的內在聯繫，而不是當成零散知識點去背。

血虛：面色蒼白或者萎黃、頭暈眼花、心悸、舌淡、脈細無力。成因包括失血過多、生血不足（脾胃虛弱）、思慮過度暗耗陰血。

老師提過一個典型的血虛案例：長期捐血的人如果捐得太頻密（例如每月一次），容易出現血虛表現——面色蒼白、頭暈、心悸、月經量少。所以捐血雖然是好事，但都要看自己身體狀態，不可以過度。

3.2 血虛同血脫

血虛：面色蒼白或者萎黃、頭暈眼花、心悸、舌淡、脈細無力。

血脫：血虛的進一步發展，短時間內大量失血或者長期血虛積累，導致嚴重的血虛。表現為面色蒼白、暈厥、脈芤。血脫通常同氣脫、亡陰、亡陽同時出現，臨床上好難完全分開。

血脫、氣脫、亡陰、亡陽的鑑別——共同點是面色蒼白、暈厥、出汗；分別在：亡陰的汗是熱汗（黏）、亡陽的汗是冷汗（淡）；氣脫的氣息特別微弱；血脫有大量失血病史。判斷時不要強行分得非常死，而是掌握主導特徵，必要時可以判斷為兼夾或同時存在。

3.3 氣血兩虛

氣虛同血虛同時出現。表現為面色淡白或者萎黃、氣短乏力、頭暈目眩、心悸失眠、舌淡嫩、脈細弱。

四、氣血實證

4.1 氣滯

氣滯亦叫氣鬱或者氣結，是氣的運行在某個部位或者全身不暢順的狀態。

氣滯的特點（老師要求牢記的關鍵詞）：

氣滯的特點：

• 脹痛（脹為主，痛為次）
• 位置不固定（氣是行走的，痛的位置會周圍走）
• 時輕時重（時聚時散）
• 按之不實（氣是無形的，按落去不似實體的腫塊）
• 同氣相關的伴隨症狀（噯氣、放屁）

這些特徵語言可以幫助學生快速判斷：「病人投訴脹痛多過刺痛、位置周圍走、時好時壞、按落去不是好實、有噯氣或放屁」——就是典型的氣滯。

氣滯的重要性：氣滯是好多病理變化的基礎。

因為氣有推動、溫煦、固攝、氣化的功能，所以氣一出現問題，就會引發連鎖反應：

• 氣滯 → 血瘀（氣行則血行，氣行則血瘀）
• 氣滯 → 鬱熱化火（氣鬱化火）
• 氣滯 → 生痰喝水濕（氣化不利，水濕停聚）
• 氣滯 → 氣逆或氣閉（氣滯進一步發展）

強調「氣病較輕，血病較重」，所以好多時由氣病發展影響到血病。

氣滯是好多病理變化的基礎：氣滯 → 血瘀、鬱熱化火、生痰喝水濕、氣逆或氣閉。

4.2 氣逆

氣的運行方向同正常相反叫「逆」。臨床上主要涉及三個臟腑的上逆：

臟腑	氣逆表現
肺氣上逆	咳嗽、氣喘
胃氣上逆	噯氣、呃逆（打嗝的「C1」）、噁心、嘔吐（4 樣東西：噯、呃、噁、嘔）
肝氣上逆	頭暈、頭痛、面紅耳赤；嚴重的會嘔血、衄血

嘔血同咳血的區分：嘔血是由胃部嘔出（胃出血、肝癌的胃底靜脈曲張），咳血是由肺部或氣管咳出（肺結核、肺癌、支氣管擴張）。中醫的病機：嘔血是胃氣上逆、肝氣犯胃；咳血是肺氣上逆、肝火犯肺。

用臨床例子講到胃出血、肝病所致上消化道出血的具體場景：例如肝硬化引致的食道靜脈曲張破裂，可以突然大量嘔血，這個情況在西醫屬於急症，中醫角度就是肝氣犯胃導致的胃氣暴逆。

所以見到大量嘔血的病人，要即刻辨清是胃出血（嘔血）定肺部出血（咯血），因為兩者的急救方向不同。

肝氣上逆的典型場景：同人嘈交之後肝氣不舒、繼續上逆，導致頭暈、頭痛。嚴重的話會「怒髮衝冠」（典故出自《史記・廉頗藺相如列傳》，怒氣衝到頭冠都頂起了）。

4.3 氣閉（氣厥）

• 氣機閉塞（ASR 存疑，原意疑為氣機閉塞） → 突然心厥（暈厥）
• 心竅閉塞 → 神志不清
• 七竅閉塞 → 牙關緊閉、兩耳閉塞難道
• 氣機阻塞、肺氣鬱閉 → 哮喘（氣喘氣粗）
• 慢火燒肺 → 肺癆（肺結核）

中風病人的「閉證」與「脫證」的分別——閉證是實證（邪實），表現為牙關緊閉、兩手握固、二便不通；脫證是虛證（正虛），表現為口張、手撒、二便失禁。

治療方法完全相反：閉證以攻（開竅、祛邪）為主，脫證以補（回陽救逆、固脫）為主。氣閉同氣逆的分別：氣逆是氣的方向錯亂但仍然有流動，氣閉是氣的流動完全停滯。

氣閉是邪氣阻滯臟腑氣機，突然出現氣機閉塞為主要表現的實證。氣閉的特點是突然出現「厥」或者「絞痛」：氣機鼻塞 → 突然心厥；心竅閉塞 → 神志不清；七竅閉塞 → 牙關緊閉、兩耳閉塞難道；肺氣鬱閉 → 哮喘。

4.4 血瘀

血瘀是血液運行不暢、停滯在某處的狀態。「瘀」的重點是「危機之邪未能及時消除，停留在某一處」。

血瘀的典型表現：

• 痛：刺痛、固定不移（刺痛同「固定」是兩個關鍵字）
• 腫塊：顏色青紫、質地硬（血腫比氣腫硬，氣腫軟）
• 出血：色暗紅或者紫黑、有血塊
• 望診：面色青紫或者黧黑、皮下瘀斑、肌膚甲錯（皮膚粗糙如魚鱗）
• 舌象：舌色紫暗、有瘀斑瘀點、舌下絡脈曲張
• 脈象：澀脈

老師叮囑學生記憶的口訣：「氣腫軟，血瘀硬」。即是同一個部位的腫脹，氣滯引起的是軟的（按之凹陷、放鬆後回彈），血瘀引起的是硬的（按之硬實、不回彈）。

血瘀的成因包括外傷、氣滯（氣行則血行，氣行則血瘀）、血虛（血虛失養、血液運行無力）、血寒（寒凝血瘀）。

4.5 血熱

血熱是熱入血分，血液運行加速，灼傷血絡，導致出血的情況。表現為心煩、口渴、身熱、斑疹（皮下出血）、各種出血（吐血、衄血、便血、尿血、月經過多）。舌紅苔黃、脈數。

血熱的特點是「熱象 + 血分問題並見」：全身有熱象（發熱、口渴、面紅、便秘、尿黃），同時出現血分問題（出血、生瘡、心煩）。所以見到病人「發燒 + 出血」並見，就要考慮血熱。

4.6 血寒

血寒是寒邪凝滯氣機，血液運行不暢。表現為冷痛、畏寒、口唇青紫（女性月經後期、經色暗紅有血塊、或者閉經）。舌色淡暗、脈沉遲或沉緊。

用寒痛、熱痛的處理去加深印象：

4.7 氣血同病

氣同血可以同時出現問題，常見的氣血同病證型：

證型	含義
氣滯血瘀	氣滯導致血瘀，常見在外傷或者情志抑鬱之後
氣虛血瘀	氣虛推動無力導致血瘀（老年人中風後遺症常見）
氣血兩虛	氣虛 + 血虛同時出現
氣不攝血	氣虛不固導致出血
氣隨血脫	大量失血導致氣脫（大出血、休克）

總結氣血同病的核心觀念：「氣能行血、攝血，氣病可以影響血病」。所以臨床不是背所有名稱，而是用功能關係去推導證型。

「氣滯會不會導致氣虛？」會。某一個地方的氣滯可以導致另外一個地方的氣虛（氣的總量不變，但分佈不均）。

但全身性的氣虛一定要先有氣虛的基礎先會出現氣滯（因為氣虛推動無力本身就是氣滯的成因）。所以「全身的氣虛 → 氣滯」是單向的，「局部的氣滯 → 局部的氣虛」是可以的。

津液辨證同氣血辨證一樣，都是根據病人的症狀體徵，對照津液的生理病理特點去分析。

五、津液辨證

5.1 津液虧損（傷津、脫液）

津液虧損的成因：

• 生成不夠：脾主運化，脾虛不能夠將水谷精微化身為津液
• 消耗過多：出汗多、小便多、腹瀉、嘔吐（4 樣最常見的水分丟失）
• 外界因素：發燒、燒傷、高溫環境

輕重程度：

• 傷津（輕）：部分水分丟失，以乾燥為主（口乾咽燥、皮肤乾燥、大便乾結、小便短少）
• 脫液（重）：精微物質損傷，除了乾燥之外，還出現眼眶凹陷、口腔乾燥、舌紅少津、肌膚甲錯

帶出津同液的分別——雖然兩個字常並稱，但實際上有分別：

• 小腸主液：小腸的液比較稀（清稀），因為小腸的主要功能是傳化
• 大腸主津：大腸的津比較稠（黏稠），因為大腸的主要功能是吸收水分

5.2 外燥同內燥

• 外燥：外感燥邪所致，表現同六淫的燥邪一樣
• 內燥：體內津液虧虛所致（陰虛內熱、久病傷津）

兩者的臨床表現相似，但成因不同。外燥的治療以潤燥為主（沙參、麥冬），內燥的治療以滋陰為主（六味地黃丸）。

身體功能失調時，可以出現類似風寒濕燥火的內生病理變化——這個就是「內生五邪」的概念，是六淫的延伸。所以見到「乾燥」不可以直接下結論，要分清是外感定內傷。

5.3 痰、濕、水、飲——四種水液代謝異常

痰、濕、水、飲都是人體水液代謝出現問題的產物，本質上是同一類東西（津液代謝失常），只是程度同形態不同。

	濕	水	飲	痰
形態	無明顯形態	清稀、液態	比水稠、比痰稀	最黏稠，甚至成塊
流動性	最大	大	中	最小
停留部位	瀰漫全身（無固定部位）	身體低下部位（如下肢水腫）	局部（胸脅、胃腸、肌膚）	全身（肺、脾、心神、經絡）
臨床特點	身體困重、舌苔厚膩	水腫（按之凹陷不起）	局部脹滿、嘔吐	變化多端

提到痰有廣義同狹義之分：

• 狹義痰：肺或氣管咳出來的痰，可以見到形態
• 廣義痰：體內一切較黏稠的病理性津液產物，甚至包括「無形之痰」（即是看不到但病機上屬痰的情況，例如痰蒙心神、痰阻清竅）

痰的密度最高、流動性最差，所以「百病多因痰作祟」——痰可以停留在任何部位，產生各種怪病：

• 痰在肺度 → 咳嗽、胸悶、咳痰
• 痰在脾胃度 → 食慾不振、噁心、納差
• 痰停局部（經絡）→ 瘰癧（淋巴結腫大）、乳腺增生、脂肪瘤
• 痰蒙心神 → 癲狂、神志異常、語無倫次
• 痰阻清竅 → 眩暈、耳鳴、耳聾
• 痰濕偏盛全身 → 肥胖、困重

這些「怪病」好多時都是痰作怪，所以中醫有「怪病多痰」的講法。

5.4 飲證分四種

飲邪根據停留部位不同，分為四種：

飲證	停留部位	主要表現
痰飲（狹義）	胃腸	嘔吐清水、脘痞
懸飲	胸脅	胸脅脹滿、咳唾引痛
溢飲	肌膚	身體四肢浮腫、無汗
支飲	心肺	咳逆倚息、不得臥

飲邪一般是寒性的，所以叫寒飲，極少情況會出現熱飲（飲邪鬱而化熱）。

5.5 陰水同陽水

	陰水	陽水
成因	內傷（脾腎陽虛）	外感（風邪、寒邪、濕邪）
發病	慢性、漸進	急性、快速
水腫部位	下肢先腫	面部先腫
兼症	畏寒、乏力、大便溏泄	發熱、惡寒、咳嗽
治療	溫陽利水	發汗利水

5.6 水液代謝同肺脾腎的關係

肺脾腎三臟同人體所有的水液代謝有關：

• 肺：通調水道（將水液分佈到全身）
• 脾：運化水谷（將水液轉化為津液 + 將多餘的水液轉輸到肺、腎）
• 腎：氣化（將水液分為清濁，清者上升、濁者下降成為尿液）

所以治療水液代謝的疾病（痰、濕、水、飲）必須從肺脾腎入手。

用密度同流動性總結四者：

• 密度：濕 ＜ 水 ＜ 飲 ＜ 痰
• 流動性：濕 ＞ 水 ＞ 飲 ＞ 痰

臨床上四者往往互相轉化、互相兼夾，未必分得這死，所以實際上常統稱為「痰濕」一類病理產物。

情志辨證是病因病性辨證的最後一類，也是臨床越來越受重視的一部分。

六、情志辨證

6.1 情志致病的特點

情志致病有兩個特點：

• 先傷氣、後傷形：先影響無形的精神狀態，累積到一定程度先會導致實體的臟腑受損
• 先傷氣、後傷臟：先影響氣的運行，再影響臟腑的功能

所以情志病在輕的時候只需要情緒疏導就可以解決，嚴重了先需要治療臟腑。現代醫學叫「心理疾病的軀體化」——長期心理疾病會導致身體出現類似真正疾病的症狀。

七情本身是正常情緒，只有太過、持久、失調，先至會真正損傷臟腑。所以不是話「有情緒就會傷身」，而是「情緒失調」先會致病。如果能夠正常宣洩與疏導，對身體未必有害。

所以情志病在輕的時候只需要情緒疏導就可以解決，嚴重了先需要治療臟腑。

6.2 七情傷五臟

七情	傷的臟	主要病機	主要表現
怒	肝	肝氣上逆、肝陽上亢	頭暈頭痛、面紅耳赤、嘔血、震顫
喜	心	心神渙散、心氣渙散	心神不安、語無倫次、舉止失常（過喜）
思	脾	脾氣鬱結	健忘、睡眠差、消瘦、食慾不振
悲（憂）	肺	肺氣消損	氣短、聲低、意志消沉
恐	腎	腎氣下陷	二便失禁、滑精、宮寒不孕
驚	—	氣機紊亂	情緒不寧、神智錯亂
其他：鬱	—	氣機不暢	（同悲類似，鬱結不舒）

驚同恐的分別：驚是突然之間、無心理預期的事物（例如突然聽到巨響、遇到突發事件），恐是已經知道有事物存在、但因為未知或者不可以接受而產生的恐懼（例如畏高、恐懼某種動物）。簡單講，驚是突如期內，恐是已知未至。

悲同憂的分別：喜是已經發生了不是自己心裡預期的東西（開心），悲是已經發生了不是自己心裡預期的東西（不開心）。喜同悲都是「已經發生」的情緒反應。而憂是對未來可能發生的東西的擔心。

用一個生活化的例子解情緒：「驚到瀨屎瀨尿」實際上應該是「恐到瀨屎瀨尿」——恐的時候是氣下，所以會二便失禁；驚的時候是氣亂，所以會手震、做不到東西（例如那些人打波時手震）。

手震不是怒的表現（怒會震是因為怒到肝風內動），所以打波手震應該是驚的情緒。

6.3 七情對氣機的影響

七情	對氣機的影響	典型表現
怒	氣上	頭暈頭痛、面紅耳赤、嘔血、怒髮衝冠
喜	氣緩（心氣渙散）	笑不停、神志恍惚、范進中舉
悲（憂）	氣消	氣短、聲低、意志消沉、嘆氣
恐	氣下	二便失禁、滑精、宮寒不孕（驚到瀨屎瀨尿）
驚	氣亂	情緒不寧、神智錯亂、手震
思	氣結	食慾不振、健忘、睡眠差

6.4 情志病的治療——五行相剋法

情志病可以用五行相剋的原理去治療。最經典的案例就是《儒林外史》的「范進中舉」——

范進考了大半世人終於中舉，開心到癲狂，街上亂走、大叫大笑，家人鄰居都不敢埋去。最後他阿爸（他從小最驚的人）走出來，一手就打了他一巴——范進即刻清醒返。

這個就是「恐制喜」的典型應用：因為范進喜到心神渙散，要用他最驚的東西（阿爸）的恐懼去制衡他的喜，這先可以令他回復正常。

其他的情志相剋應用： - 悲制怒：病人太過憤怒，可以用令他悲傷的東西去制衡（金克木：悲屬金、怒屬木）。 - 怒制思：病人思慮過度，可以用令他憤怒的東西去制衡（木克土：怒屬木、思屬土）。

• 思制恐：病人太過恐懼，可以用令他思考的東西去制衡（土克水：思屬土、恐屬水）。 - 喜制悲：病人太過悲傷，可以用令他開心的東西去制衡（火克金：喜屬火、悲屬金）。

這種五行相剋的治療思路，不是亂來——是根據中醫「五志配五臟」的理論推導出來的，每一個配對都有臟腑經絡的根據。

情志病可以用五行相剋的原理去治療：

• 恐制喜：用令他驚的東西去制衡（典型例子：范進中舉之後太過開心而癲狂，他阿爸打了他一巴就清醒返）
• 悲制怒：金克木（悲屬金、怒屬木）
• 怒制思：木克土（怒屬木、思屬土）
• 思制恐：土克水（思屬土、恐屬水）
• 喜制悲：火克金（喜屬火、悲屬金）

6.5 情志病的臨床意義

情緒需要宣洩同疏導——遇到不開心的事要將情緒宣洩出來，否則就會傷到自己。在「傷自己」同「傷其他人」之間要做一個選擇。好多長期鬱情緒的人會出現各種軀體化症狀（頭痛、胃痛、失眠、月經失調），這些都是情志病的表現。

所以見到病人有軀體症狀但找不到明確的器質性病變，要考慮情志病的可能——例如長期胃痛但胃鏡正常、反覆頭痛但腦部 MRI 正常，都可能是情志引起的軀體化症狀。

七、病因病機分析四步法

總結了一套分析病案的標準方法——病因病機分析四步法：

第一步：找方法（找到適當的辨證方法）

• 外感 → 六淫辨證
• 內傷 → 氣血津液辨證、陰陽虛損辨證
• 情志 → 情志辨證
• 外傷 → 氣血津液辨證（氣滯血瘀）

第二步：找臟腑（定位在哪個臟腑）

• 例如咳喘 → 肺
• 例如食慾不振 → 脾
• 例如眩暈耳鳴 → 肝

第三步：找功能損傷（那個臟腑出現了什麼功能的損傷）

• 例如肺的宣發肅降功能失調
• 例如脾的運化功能失調

第四步：找結果（導致了什麼病理結果、臨床症狀）

• 例如肺失宣降 → 咳嗽氣喘
• 例如脾失健運 → 腹脹腹瀉

應用範例：病人暴飲暴食之後嘔吐

• 第一步（病因）：飲食積滯（內傷）
• 第二步（臟腑）：脾胃
• 第三步（功能）：脾胃運化失司
• 第四步（結果）：胃氣上逆 → 噁心嘔吐

示範咳嗽的分析：可能因外感風邪，導致肺失宣降，肺氣上逆而咳。又例如肝氣上逆頭暈：可因情志刺激（如吵架後肝氣不舒），肝氣上逆，出現頭暈、頭脹等。

做題第一步不是急住答證型，而是先揀辨證方法。這個觀念對初學者尤其關鍵——見到病人的症狀，先判斷題目屬六淫、氣血、津液、情志、外傷定其他範疇，再開始分析。

老師在堂上做了四條練習題，用「病因病機四步法」完整示範。以下是每題的分析過程。

八、示範（四題）

8.1 題一：11 歲女仔暴曬中暑

病史：暴曬途中突然暈倒、發熱、汗出不止。經搶救後神志清醒，但覺口渴、疲倦、舌紅少苔、脈虛數。

分析（四步法）：

1. 找方法：病人暴曬途中突然暈倒，明顯是外感病因 → 用六淫辨證（暑邪）
2. 找臟腑：暑邪容易入心包（心主神明） → 心包
3. 找功能損傷：暑邪閉塞心神 → 心神被蒙
4. 找結果：突然暈倒（暑閉心神）+ 傷津耗氣（口渴、舌紅少苔、脈虛數）

辨證：中暑（暑邪傷津耗氣、暑閉心神）

搶救方法（強調要識的臨床處理）：

搶救方法：

1. 解開衣物（散熱）
2. 搬到陰涼地方
3. 飲解暑飲品（不是齋水，是電解質水或清潤解暑的飲品，例如竹蔗茅根水、生津止渴的涼茶）
4. 如昏迷即刻叫 999
5. 刺激穴位（例如人中穴）令他產生應激反應

8.2 題二：男性蟲毒感染 10 年後

病史：10 年前有血吸蟲感染病史，之後長期腹脹腹瀉協作，左下腹有幾個包塊、腹部腫大、青筋顯露、四肢消瘦、吃少陳皮、倦怠無力、面色萎黃、舌淡紫有瘀點。

分析（四步法）：

1. 找方法：外感寄生蟲（蟲毒）→ 屬於病因辨證的外因
2. 找臟腑：脾胃（消化系統） + 肝（青筋顯露）
3. 找功能損傷：脾失健運、氣血生成不足 → 氣血兩虛
4. 找結果：腹脹腹瀉、吃少消瘦（脾虛）+ 面色萎黃（血虛）+ 舌淡紫有瘀點（血瘀）+ 包塊（氣滯血瘀）

辨證：氣血兩虛 + 血瘀（蟲積所致）

所以問病史的時候要問清楚既往史（既往史），有沒有感染過寄生蟲、或者接觸過的環境（例如登山時飲用山水）。這條題的重點是提醒學生問診時要重視既往病史，因為病因有時不是眼前即刻看得到，要靠病史抽絲剝繭。

8.3 題三：34 歲男性嘔瀉十餘次

病史：突然出現嘔吐腹瀉，嘔瀉十餘次，嘔出物好似米泔水樣（大便米黃色）。皮膚乾燥、眼球凹陷、口渴、小腿轉筋（抽筋）、神疲乏力、小便極少、血壓降低、脈細微。

分析（四步法）：

1. 找方法：突然嘔瀉十餘次，屬於津液大量丟失 → 用津液辨證
2. 找臟腑：脾胃（嘔吐） + 全身（津液流失）
3. 找功能損傷：脾胃升降失常 + 津液急劇丟失
4. 找結果：津液虧損 → 皮膚乾燥、眼球凹陷、口渴、轉筋（津液不足以濡養筋脈）；氣隨津脫 → 血壓降低、脈細微、神疲乏力

辨證：津液虧損（脫液）+ 氣隨津脫

8.4 題四：48 歲男性外傷瘀血

病史：一周前不小心撞傷胸部，現胸部脹悶，活動時加劇，左前胸有青紫色的斑塊，按之痛。

分析（四步法）：

1. 找方法：明顯外傷 → 用氣血津液辨證（氣滯血瘀）
2. 找臟腑：胸部（肺 + 心包）
3. 找功能損傷：氣機不利 + 血液溢出脈外
4. 找結果：胸部脹悶（氣滯不通則痛）+ 青紫斑塊（血瘀）

辨證：外傷導致氣滯血瘀（胸部）

這個部分總結本課最容易考的幾對鑑別題。

九、常見證型鑑別要點

9.2 亡陰同亡陽

鑑別	亡陰	亡陽
汗	熱汗、黏汗	冷汗、淡汗
四肢	溫	冷
面色	潮紅（虛假的紅）	蒼白
氣息	氣粗	氣微
脈象	細數無力	脈微欲絕
口渴	極度口渴	口淡不渴

9.3 氣虛 vs 陽虛 vs 氣陷 vs 氣脫

證型	關鍵字
氣虛	神疲乏力、氣短、聲低
陽虛	氣虛 + 畏寒肢冷
氣陷	氣虛 + 內臟下垂（子宮脫垂、脫肛、胃下垂）
氣不固	氣虛 + 不固攝症狀（自汗/出血/二便失禁/遺精）
氣脫	元氣大虛 + 氣息欲脫（汗出不止、呼吸微弱、二便失禁）

9.4 血虛 vs 血瘀 vs 血熱 vs 血寒

證型	關鍵字
血虛	面色蒼白/萎黃、頭暈眼花、心悸、舌淡、脈細無力
血瘀	刺痛固定不移、腫塊青紫、出血紫暗、舌紫暗有瘀點、脈澀
血熱	出血（色鮮紅）、斑疹、心煩、口渴、舌紅、脈數
血寒	冷痛、畏寒、口唇青紫、月經後期有血塊、舌淡暗、脈沉遲

十、課程小結與銜接

本課是病性辨證的總結堂，涵蓋陰陽虛損、氣血津液、情志三大部分的核心證型。配合八綱的「綱」，構成「綱舉目張」的完整辨證體系。

本課重點回顧：

1. 陰陽虛損：陰虛（口訣：五心煩熱、舌紅少苔）、陽虛（口訣：畏寒肢冷）、亡陰亡陽（六個鑑別面向）
2. 六淫詳解：燥邪（涼燥、溫燥）、火邪（實火、虛火、火熱燥毒的程度差異）、風寒暑濕（複習）
3. 氣血虛證：氣虛 4 個等級（氣虛→氣陷→氣不固→氣脫）、血虛血脫、氣血兩虛
4. 氣血實證：氣滯（脹痛）、氣逆（肺/胃/肝三臟）、氣閉（牙關緊閉的閉證）、血瘀（刺痛）、血熱（出血）、血寒（冷痛）
5. 津液辨證：傷津/脫液、痰濕水飲的密度層次、陰水陽水
6. 情志辨證：七情傷五臟（怒喜思悲恐）+ 七情影響氣機（怒上喜緩悲消恐下驚亂思結）
7. 病因病機四步法：找方法 → 找臟腑 → 找功能損傷 → 找結果

學每一類病邪、每一種證型時，不可以只記名詞，而是要記住其特性、主要臨床表現、容易混淆的地方，以及鑑別要點——這才真正用得到。記住：「見到關鍵症狀，就要立即聯想到相應證型，再用舌脈同病史去印證。」

病性辨證的精髓，不在於記住有幾多個證型，而在於理解每個證型背後的病機——同一個症狀（例如眩暈）可以有多種病性解（陰虛陽亢、氣血兩虛、痰濁上蒙、風陽上擾），關鍵是要根據病人的全部表現去綜合分析。

下堂預告：下一堂會進入臟腑辨證，將本課學到的陰陽、氣血、津液、情志、六淫等元素，逐一組合到每一個臟腑的證型中。例如「肺氣虛」就是「氣虛」+「肺失宣降」的組合。記住：臟腑辨證不是要死記所有證型，而是運用之前學的辨證方法同原理去推斷。所以本課的所有內容都是臟腑辨證的基礎，要紮實掌握。

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十一、結語