中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 8 月（第 15 次課） ｜ 曾曉陽老師
痹病是「閉」的病：風、寒、濕、熱等外邪閉阻經絡，氣血運行不暢，肌肉、筋骨、關節便出現酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱。學習主線有三：一是分型眼目——行痹遊走、痛痹劇烈、著痹重著、熱痹焮紅、久痹變形，五種「痛」各有性格；二是病程觀——初病多實（風寒濕熱痹阻），久病多虛（痰瘀阻絡、肝腎虧虛、氣血不足），治法由祛邪轉向扶正；三是用藥安全——川烏、附子類止痛散寒力強但有毒，炮製、劑量、煎法都有底線。痹病拖得久，不止是痛，更會走向肌肉萎縮、關節畸形、活動障礙——治療目標要分清哪些可逆、哪些只能守住。
痹病是指風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的、以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱為主要臨床表現的病證（講義）。「痹」即「閉」，閉滯不通之意——氣血為病邪阻閉而引起的疾病。一個「不通」，點出全篇病機底色。
痹的分類有內外之別：內痹包括五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹；外痹即五體肢節痹（講義）。所以「痹」不只是關節痛——它可以牽涉筋、肉、脈等組織，內臟病亦有痹阻性質，只是本篇集中在四肢、筋骨、關節。現代醫學的風濕病、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊椎炎、骨性關節炎等，以肢節痹痛為主要表現時，可參照本篇辨證論治（講義）。
與現代疾病對照要有層次感：類風濕性關節炎屬免疫系統相關的慢性炎症，西醫角度多認為難以根治但可以控制，病程長、反覆發作；退化性關節炎（骨關節炎）較多見於老人，軟骨磨損退化、骨與骨之間失去緩衝，活動時骨頭直接摩擦而痛——軟骨好比關節裡的保護墊，墊磨薄了、磨穿了，痛就來。中醫分類重視病機與證候，西醫重視病理與化驗診斷，兩套對照著看，才不會把所有關節痛當成同一回事。
《內經》對痹的病因、發病、證候分類及演變均有記載（講義）。《素問．痹論》的總綱人人要背：「風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者著痹也。」三氣雜至，誰勝誰主導，就定出三種痹。該篇又按受邪季節分五體痹：以冬遇此者為骨痹、春為筋痹、夏為脈痹、至陰為肌痹、秋為皮痹。更深一層是五臟痹的來路：「五藏皆有合，病久而不去，內舍於其合也」——骨痹不已、復感於邪，內舍於腎；筋痹不已，內舍於肝；脈痹不已，內舍於心；肌痹不已，內舍於脾；皮痹不已，內舍於肺。外痹拖久深入臟腑，這正是轉歸不良的理論依據。
《金匱要略》稱本病為歷節，並創兩首名方：桂枝芍藥知母湯（「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐」）與烏頭湯（「病歷節不可屈伸，疼痛」）。《備急千金要方》首載至今治痹最常用的獨活寄生湯。《東垣十書》以痛風概括本病。《華氏中藏經》在病因中加入暑熱因素，最早提出熱痹的名稱——痹分寒熱，自此齊備。
《醫宗必讀．痹》給出治法總分寸，值得整段讀：「治外者，散邪為急，治藏者養正為先。」治行痹者散風為主，禦寒利濕仍不可廢，「大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也」；治痛痹者散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，「大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也」；治著痹者利濕為主，祛風散寒亦不可缺，「大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也」。三句「大抵參以」，把祛邪與扶正的配比講透了。《證治匯補》再給加減細則：風勝加白芷，濕勝加蒼朮、南星，熱勝加黃柏，寒勝加獨活、肉桂，上體加桂枝、威靈仙，下體加牛膝、防己、萆薢、木通——部位引經用藥一表便覽。《類證治裁》則點破發病的內因：「諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。」
| 病因 | 病機 |
|---|---|
| 風寒濕邪 | 乘虛侵襲人體，注入經絡，留於關節 → 氣血痹阻 |
| 風濕熱邪 | 留注經絡關節 → 氣血痹阻 |
痹病的病因病機主要為：機體正氣不足，衛外不固，風、寒、濕、熱之邪雜合而至，閉阻經絡，氣血運行不暢（講義）。注意病機是兩段式：內因是正虛、腠理不密；外因是邪氣雜至——「邪之所湊，其氣必虛」，兩者缺一不成痹。
外邪怎麼入侵，生活場景最直觀：睡覺近窗口、冷風長期直吹、夏天冷氣冬天寒風對著膊頭頸背腰膝、潮濕環境久居久坐。睡眠時人體衛氣相對較弱，睡著後更容易受寒受風——所以不是不能開窗，而是要避免冷風直吹身體。寒邪還可以由下而上慢慢積聚：女性在冷環境穿得太薄、冬天仍著短裙，寒不會即刻發作，日子久了才在腰膝、下腹等處表現出來——許多痹病不是一朝一夕形成，而是生活細節累積出來。
正氣的角色決定病程走向：正氣足，邪氣不易深入；正氣弱，病容易反覆、拖長。初病多實——風寒濕熱痰瘀等邪氣阻滯經脈；久病則由表入裡，慢慢演變成氣血虧虛、肝腎不足、痰瘀互結——邪氣留滯日久，氣血凝澀，可以出現關節變形、僵硬、腫脹結節等病理產物。這個「由實轉虛、虛實夾雜」的病程觀，是本課最核心的辨證深度。
診斷要點（講義）：突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利——或遊走不定、惡風寒；或痛劇、遇寒則甚、遇熱則緩；或重著而痛、活動不靈、肌膚麻木不仁；或痛處焮紅灼熱、筋脈拘急；或關節劇痛、腫大變形；或綿綿而痛、麻木不仁。這六種「痛的寫法」正好對應後面的分型。實驗室和 X 線檢查可助診斷（講義）；西醫抽血可判斷類風濕因子、炎症活動、免疫相關問題——中醫辨證不能只憑感覺，也要排除嚴重或特殊疾病，先弄清是哪類關節病，再辨新久寒熱虛實。
鑑別診斷（講義）：
| 病證 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 痿證 | 肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚則癱軟不能行動——不痛而痿 |
| 中風 | 有突然昏撲、半身不遂、口眼歪斜病史 |
| 痹病 | 肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為主，或有行動困難，漸見痿瘦——以痛為主 |
痹病與痿證的分水嶺是「痛與不痛」：痿證以痿弱不用為主、一般不痛；痹病以疼痛為主、日久可漸見痿瘦。臨床再把病程看清楚：長期疼痛、少活動、長期臥床，肌肉會慢慢萎縮，關節失去肌肉支持，步態、力量、活動能力都會受影響，嚴重者影響行走。治療目標也要現實——已經變形萎縮、接近不可逆的部位，目標是維持現有功能、延緩惡化；仍可恢復的部位，要及早控制、爭取保住功能。慢性關節病不是一概而論，要分哪些部位有得救、哪些只能保守處理。
辨痹痛屬性（講義）——先看痛的「性格」：
| 特徵 | 病邪 | 證型 |
|---|---|---|
| 關節疼痛，遊走不定 | 風邪偏勝 | 行痹 |
| 疼痛劇烈，痛有定處 | 寒邪偏勝 | 痛痹 |
| 關節酸痛重著，肌膚麻木 | 濕邪偏勝 | 著痹 |
| 關節疼痛，灼熱紅腫 | 熱邪偏勝 | 熱痹 |
| 關節腫痛尪羸，不能屈伸，肌膚麻木不仁 | 寒熱夾雜、痰瘀互見、氣血虧虛 | 尪痹（久痹） |
記法可以生活化：痛位游走、今日這裡明日那裡，多屬風；痛得劇烈而固定、得溫則舒，多偏寒；重墜腫脹、四肢像被拖住，多偏濕。
辨標本虛實（講義）：實——新病、病程短，以風寒濕熱痰瘀等邪氣阻滯經脈，多以關節疼痛為主；虛——久病、病程長，以肝腎兩虧、氣血不足、經脈失養、肌肉萎縮、屈伸不利為主；痹痛為標，臟腑虛弱為本。
治療原則（講義）：
| 層面 | 內容 |
|---|---|
| 治本（祛邪） | 行痹祛風、痛痹散寒、著痹除濕、熱痹清熱、尪痹補肝腎益氣血 |
| 治標 | 舒經通絡，緩急止痛（各型共用） |
初期以祛邪為主——祛風、散寒、除濕、清熱，並配通絡止痛；後期要顧正虛——補肝腎、益氣血、養血活血。一味攻邪可能傷正，一味補虛又可能留邪不去，比例要隨病程調整。《醫宗必讀》三句口訣再念一遍：治風先治血、血行風自滅；非大辛大溫不能釋其凝寒之害；土強可以勝濕、氣足自無頑麻。還有一條底線：見到「痛」不代表一定要溫——熱痹紅腫熱痛，盲目溫散火上加油，寒熱一定要分。
行痹（風寒濕，風甚型）：證候見肢體關節疼痛、遊走不定，或上或下、或左或右，或伴風寒表證（講義）。治法：祛風通絡，散寒除濕。方：防風湯。結構：防風、麻黃、杏仁、生薑祛風散寒、宣調肺氣；當歸、肉桂、秦艽、葛根活血通絡、解肌止痛——祛風方裡配當歸活血，正是「治風先治血」的落實；茯苓健脾滲濕；黃芩苦寒佐燥——防止溫散太過化熱；生薑、大棗、甘草和中調營。加減（講義）按部位引經：疼痛以上肢關節為主，酌加羌活、白芷；以下肢關節為主，酌加獨活、牛膝；以腰背關節為主，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟、續斷、狗脊。
痛痹（風寒濕，寒甚型）：證候見肢體關節疼痛較劇、痛有定處、得熱痛減、遇寒痛增、關節不可屈伸，局部皮色不紅、觸之不熱；舌淡苔白，脈弦緊（講義）。治法：溫經散寒，祛風除濕。方：烏頭湯。結構：川烏、麻黃辛溫散寒、通絡止痛；黃芪益氣升陽、扶正祛邪——攻邪方裡留一味扶正，防辛散耗氣；白芍、甘草緩急止痛。
川烏、草烏、附子一類，止痛、散寒、通絡能力最強，但同時有毒性：內服必須嚴格炮製、先煎久煎、控制劑量，不可隨便加量；外敷也不等於安全——透皮吸收同樣可能出事；舌麻、口麻、心悸等中毒徵象一出現要立即停藥處理。這類藥應由專業人士辨證應用，記住功效也要記住風險。
著痹（風寒濕，濕甚型）：證候見肢體關節疼痛重著，甚則關節腫脹、手足沉重、活動不便、肌膚麻木；苔白膩，脈濡緩（講義）。治法：除濕通絡，祛風散寒。方：薏苡仁湯。結構：薏苡仁、蒼朮健脾祛濕；羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝、生薑辛溫散寒、通絡化濕；當歸、川芎養血活血；炙甘草益氣扶正兼調和諸藥——祛風、散寒、除濕三路並進，再以養血扶正殿後。加減（講義）：關節腫脹甚加萆薢、木通、薑黃；肌膚麻木不仁加製豨薟草、路路通；寒濕甚加熟附子、乾薑、細辛；若舌紅苔黃膩（寒濕已有化熱之勢）加黃柏、蒼朮。濕邪黏滯，纏綿難癒，日常亦可輔以薏米一類健脾滲濕食材——但食療只是輔助，已屬明顯炎症、變形的慢性病，不能只靠食療。
熱痹（風濕熱型）：證候見肢體關節疼痛、痛處焮紅灼熱腫脹、得冷則舒、痛不可觸，常伴發熱、口渴而喜冷飲、心煩；舌紅，苔黃燥，脈數（講義）。治法：清熱通絡，祛風除濕。方：白虎加桂枝湯。結構：石膏、知母清熱除煩；粳米、炙甘草益氣養胃生津——白虎湯的底子，清熱而不傷胃；桂枝一味疏風通絡化濕——加這一味，白虎就變成治痹之方，一散一清，配伍極妙。加減（講義）：患處焮紅灼熱腫脹甚者加銀花藤、連翹、黃柏；壯熱煩渴、舌紅少津、脈弦數者改用犀角散加減（犀角、黃連、升麻、山梔、茵陳）——熱入營血層次的重症路線。熱痹多見於急性發作期（如風濕性關節炎活動期），紅、腫、熱、痛俱備，切忌再溫散。
久痹（痰瘀阻絡型）：證候見肢體關節疼痛時輕時重、關節腫大、甚至強直畸形、屈伸不利；舌質紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈細澀（講義）。治法：化痰祛瘀，搜風通絡。方：桃紅飲。結構：桃仁、紅花、川芎活血化瘀、通絡止痛；當歸養血活血、化瘀通絡；威靈仙祛風除濕、通絡止痛。加減（講義）：疼痛甚者加地龍、地鱉蟲、乳香、沒藥；痰多者加白芥子、膽南星；風甚者加全蠍、蘄蛇——病久深入絡脈，草木之力不逮，要用蟲類藥搜風剔絡。關節變形、痛有定處、舌紫有瘀，就是痰瘀互結的鐵證。
久痹（氣血不足，肝腎虧虛型）：證候見肢體關節疼痛時輕時重、關節腫大變形、甚至強直畸形、屈伸不利，兼神疲乏力、面色少華、短氣懶言、腰膝痠軟；舌質淡，苔薄白，脈細弱（講義）。治法：補氣血，養肝腎，祛風濕，通經絡——四組治法同列，虛實夾雜的處方邏輯。方：獨活寄生湯。結構分四層：獨活、防風、秦艽祛風濕、止痹痛（祛邪）；肉桂、細辛辛溫發散、暢通經絡、祛寒止痛（溫通）；桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎、強壯筋骨（扶正之一——肝主筋、腎主骨，久病筋骨失養必補此二臟）；當歸、芍藥、地黃、川芎、人參、茯苓、炙甘草補氣養血（扶正之二——即八珍湯氣血雙補）。全方補而不滯、散而不傷正，是慢性虛性痹證的核心方。
口述的臨床經驗補三筆：其一，這類扶正祛邪的組合思路，臨床非常常用——慢性關節病多半虛實夾雜，「四物合四君子，再配祛風通絡藥」的方向一學就會；桑寄生藥性平和適合慢性虛性筋骨失養，杜仲溫而不燥善治腰膝痠軟，牛膝引藥下行對下肢痹痛尤宜。其二，細辛、獨活等辛散氣味較濃，脾胃弱者服後易胃部不適、腹瀉——可加砂仁、陳皮和胃醒脾。其三，服藥後出現腹瀉要分辨：是脾胃受不了，還是某程度上邪有出路——有病人服藥後雖有腹瀉但自覺關節鬆動、身體輕鬆，綜合體感與體質調整後繼續服用——中醫臨床不只看單一反應，要綜合症狀變化、病人體感、體質強弱來判斷。
轉歸與預後（講義）：實證治之及時妥當，預後良好；治之不及時、欠妥當，轉為虛實夾雜；虛實夾雜治之及時妥當，預後尚可；再失治，深入為五臟痹，預後不良。回看《痹論》那句「病久而不去，內舍於其合」——骨痹不已內舍於腎、筋痹不已內舍於肝……外痹轉內臟痹，就是病程失管的下場。早治、治對，是痹病預後的第一變數。
預防與調攝（講義）：強身健體、勞逸均衡、防寒保溫、避濕而居、飲食有節。落到日常：不要長期讓冷風直吹，睡覺不要讓關節正對風口——睡著時衛氣最弱，是最容易受邪的時刻；膊頭、頸背、腰膝注意保暖；居住潮濕要想辦法改善環境；潮濕天氣、冷氣環境、久坐久站都要活動筋骨；老人防退化、防跌、防長期不活動；受寒後關節不適要及早處理，不要等它積聚。正氣是根本：藥物只是外力，身體能否康復靠自身恢復能力——老人家、體質弱者更要注意起居飲食，別等病情嚴重才處理。類風濕、紅斑狼瘡等西醫認為較難根治的病，中醫可從痹證、痹阻角度長期調理，但要明白療程較長，醫患都要有耐性。
病例一：馬某，女，47 歲。關節腫痛 5 年，酌情加重 3 天。5 年前因全身關節疼痛在某醫院診斷為類風濕性關節炎，口服布洛芬、消炎痛等抗風濕藥，效果不明顯且有胃部不適。本次就診前因用涼水洗衣而雙手指關節腫痛加重；診時見雙腕關節及指關節腫脹，屈伸不利，痛如錐刺，晨起雙手僵硬、不能持物，遇寒及天氣轉陰更甚；舌質淡紅，苔白稍膩，脈沉細。
病例二：李某，男，30 歲。20 天前突然惡寒、發熱、腰痛，繼則左髖關節疼痛、活動不利；西藥治療後症情減輕但發熱不退，左膝關節開始疼痛；五天前痛處又竄至右側膝、髖關節，不能屈伸。現右側膝關節紅腫灼熱疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，發熱惡風，口渴，煩悶不安，尿少色黃；舌苔黃燥，脈滑數。
病例三：張某，女，50 歲。兩手腕、指關節腫痛，膝、踝、髖關節疼痛、僵硬兩年餘。患類風濕關節炎三年餘，曾用激素等藥物治療，關節腫痛有所減輕，但兩手腕、指關節腫痛不消，膝、踝、髖關節疼痛、僵硬伴冷感，生活不能自理。現面部虛浮，困疲乏力；舌淡紫而胖，邊有瘀斑，苔薄膩，脈弦細。
收束一條記憶鏈：五型眼目——行痹遊走（防風湯）、痛痹劇冷（烏頭湯）、著痹重著（薏苡仁湯）、熱痹焮紅（白虎加桂枝湯）、久痹變形（痰瘀桃紅飲、虛損獨活寄生湯）；兩大鑑別——與痿證分「痛與不痛」、與中風分「有無卒中病史」；一條病程主線——初病祛邪、久病扶正、失治則內舍五臟；一條安全紅線——烏頭附子有毒，炮製久煎、嚴控劑量。掌握「症狀—病機—治法—方藥」鏈條，病例題自然有方向。