中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 7 月（第 6 次課；第 10 次課前半為病例討論） ｜ 曾曉陽老師
失眠是最貼身的病證——人人試過睡不好，所以最容易「以為自己會治」。這一課的第一道分水嶺：失眠是症狀，不寐才是病證；見到不寐就堆安神藥，是最常見的錯。真正的路徑是先辨虛實、再辨臟腑，安神藥只是骨架裡的一味配件。
失眠由於心神被擾或心神失藏，導致心神不安，經常不能獲得正常睡眠（講義）。臨床表現不止「通宵睡著不了一種（講義）：輕者入睡困難，或寐而不酣、時寐時醒、醒後不能再寐；重則徹夜不寐。睡眠深度不足與醒後不能恢復同樣算數——醒後神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘、心神不寧。
「不寐」這個名字本身就是提示：中醫不把重點放在「睡不著」這個動作，而放在「神為什麼不安」。睡眠深度比總時長更重要——躺下十分鐘入睡是正常，長期要半小時甚至一小時才睡得著，才算明顯的入睡困難。淺睡的人看似睡了幾小時，但容易醒、整晚多夢，醒後像沒睡一樣，這也要算數。清晨四五點醒來就再睡不著，只能起身看電視滑手機，屬於早醒。
補了一條實用的界線：偶爾因興奮、考試、旅遊勞累而短暫睡不好，不算病；連續三週以上、反覆發作、影響精神與日常功能，才值得認真辨證處理（講義診斷標準也是「連續三周以上」）。判斷失眠不能只看「睡了幾個鐘」，還要看睡眠深度、持續時間、出現頻率，以及對白天功能的影響——白天疲倦頭痛、注意力記憶力下降、情緒煩躁、醒後無恢復感，都算已受影響。西醫範圍：神經官能症、更年期綜合徵等以失眠為主要表現時，可參照本篇辨證論治。
睡眠的意義，用了一個很具體的比喻：睡着以後呼吸、心率、代謝都放慢，是身體的「夜間檢修」。機器從不關機也不維護，早晚出問題。所以長期失眠與情緒、認知、代謝、心血管、免疫功能異常都有關，不應輕視。
《內經》稱失眠為「目不瞑」「不得眠」「不得臥」，並給出兩條病機：一是其他病證影響所致——咳喘、嘔吐、腹滿都可以令人不得臥；二是《靈樞．邪客》的衛氣運行學說——邪氣客於五臟六腑，衛氣行於陽不得入於陰，陰虛故目不瞑。《素問．逆調論》那句「胃不和則臥不安」，把睡眠與中焦脾胃直接掛鉤。
《難經》定名「不寐」，認為與血氣衰有關；《金匱要略》有「虛勞虛煩不得眠」；《景岳全書》一刀切清：「有邪者多實證，無邪者皆虛證」；《類證治裁》總結病位：「陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤；不寐者，病在陽不交陰也」。《醫學心悟》則把食積（保和丸）、心血虛（歸脾湯）、痰濕（二陳湯）、驚恐（安神定志丸）等分型列開，是分證論治的雛形。
衛氣出入的模型值得多講一句：白天衛氣行於陽、人清醒；入夜衛氣入於陰，人就得睡。有邪氣阻礙這條通路，衛氣入不了陰，人就睡不下。早上醒來的過程也一樣——從陰出陽，氣機開始流動，所以咳嗽的病人在清晨咳得最凶，痰隨著氣機走動而帶上來。
病因五路（講義）：情志不遂肝鬱化火、五志過極心火內熾——火擾心神；飲食不節釀生痰熱——痰熱上擾；腎陰虧耗——水火不濟、心火獨亢；心膽氣虛——決斷無權、心神易擾；思慮太過心血暗耗、營血虧虛——心失所養。
病位在心，但與心、肝、脾、腎、胃關係密切（講義）。用了一個比喻講「神」：人下班要回家休息，心神也要有地方安住——屋子亂、不穩、收納能力差，神就安不下來。心不能藏神、腎不能攝納、陰血不足以養神，都是「屋子」出了問題。所以失眠未必是「火太大」，很多時候是「收藏不住、養不夠」。
神是「心所藏」，但神要靠精氣血化生：精化氣、氣化神。所以神采好不好，其實反映整體精氣血的充足程度。神不安的兩條大路：一是被擾——火、痰、食積、情志刺激，像本來安靜的房間突然嘈雜起來；二是失養——心氣、心血、心陰不足，像房子年久失修，外面沒人吵，屋裡卻漏風漏雨。臨床上第二條更容易被忽略。
還有一層容易被漏掉的：其他病證引起的失眠。夜咳、胃痛腹脹反酸、身體疼痛、鼻塞呼吸不暢、皮膚瘙癢都可以令人睡不好。這種情況下單開安神藥往往不夠，要先處理原發問題——咳嗽止了、胃痛好了，睡眠才自然回來。這正是《內經》「咳喘嘔吐腹滿令人不得臥」那條的現代讀法。
《內經》另一層是胃氣。胃氣屬人氣，入夜胃氣入陰則得睡，晨起從陰出陽則醒。食得太飽，胃還在忙消化，氣機收斂不下來，人就翻來覆去；但餓得太厲害同樣睡不好——以前物資匱乏的學生，晚上吃不飽，躺著肚子一直叫。所以晚餐既不能過飽，也不能過度節食。
虛勞一線也講得很直接：太累反而睡不著。長途旅行、連續工作、體力消耗過大，氣血耗傷，身體很累但精神安定不下來，這叫「虛勞不得眠」。
辨臟腑四條線索（講義）：失眠兼急躁易怒——病在肝；兼脘悶苔膩——病在脾胃；兼心煩心悸——病在心腎；兼面色少華、肢倦乏力——病在心脾。
辨虛實（講義）：
| 表現 | 證型 | |
|---|---|---|
| 實證 | 心煩易怒、口苦咽乾、便秘溲赤、脈實有力 | 心火熾盛、肝鬱化火、痰熱內擾 |
| 虛證 | 形弱、面色無華、神疲懶言、心悸健忘、脈虛無力 | 心脾兩虛、腎陰虧耗、心膽氣虛 |
虛實的分界還有一條時間線索：反覆發作、病程長的，多屬虛證；起病急、時間短的，多屬實證。脈象也是抓手——醫師按脈時「一緊一緊」就是測反彈力：按下去反彈力強，正氣還旺盛；按下去沒什麼反抗力，正氣已經較差。
問診不止問「睡幾個鐘」：要問性格脾氣、工作壓力、說話的節奏火氣、心情差時失眠有無加重、夢多不多、有無口苦脘脹便秘——肝鬱犯脾胃、肝火夾濕熱的線索都藏在這些細節裡。幾個提問技巧：問病人容不容易發脾氣，不如觀察他說話急不急、語速快不快、個性是不是急躁，這些比自述更真實；還要注意病人是否「總是覺得自己有病」，這本身也是情志失調的一種表現。
還有一個常被忽略的觀察點：看療效的標準不能只看化驗單。睡眠有沒有改善、精神有沒有恢復、飲食大小便如何、體力增減、面色舌脈怎樣——這些才是整體狀態。有位病人各項指標都不正常，醫師一看就叫他「慢慢調」；指標是重要，但指標不等於完整的人。
治療總綱（講義）：實證瀉其有餘——清心瀉火、清肝瀉火、清化痰熱；虛證補其不足——補益心脾、滋陰降火、益氣鎮驚；兩路都配安神定志。
特別澄清一個觀念：中醫的「安神」不等於西醫的鎮靜催眠。安神藥多兼養血、調氣血陰陽之功——真正目標是恢復氣血陰陽的平衡，讓神自安，而不是壓住神志。所以見失眠就狂用酸棗仁、柏子仁、百合，不但不一定對證，滋膩之品在脾胃差的患者身上還會礙胃，令納差脹悶加重、病情更反覆。
安神藥本身也分兩路，這個分別要記牢：
| 類別 | 常用藥 | 作用特點 |
|---|---|---|
| 養心安神 | 酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠志、茯神 | 滋養心血心陰，使神有所養 |
| 重鎮安神 | 朱砂、磁石、龍骨、龍齒、珍珠母、琥珀 | 質地沉重，潛降浮越亢奮的心神 |
重鎮藥的道理像給風箏加一根穩定的線——精神過度亢奮、心神浮越時，靠沉重的質地把神往下按住。所以用不用重鎮藥，要看病人是「浮越」還是「失養」，不是看失眠嚴不嚴重。這類礦物、介殼、化石類藥質地沉重堅硬，不易煎出，入湯要先煎約半個鐘，再下其他藥材。
珍珠母與珍珠的關係也講清楚了：珍珠要長得渾圓大小合適，形成概率很低，以前好的珍珠粉一兩要四五千元，普通人長期吃不起。現在多用珍珠母，即珍珠貝的貝殼，經過清洗加工打粉或煎煮，同樣能平肝潛陽、清肝明目、安神定驚，來源穩定、價格可接受。中藥不是越貴越好，關鍵在是否符合當前證候——辨證不對，再貴的藥也只是「豪華版跑偏」。
心火熾盛——心煩不寐、躁擾不寧、口乾舌燥、小便短赤、口舌生瘡、舌尖紅苔薄黃、脈數有力（講義）。治法清心瀉火、寧心安神，主方朱砂安神丸：黃連清心瀉火；生地、當歸滋陰養血安神；朱砂鎮心安神兼瀉心火；炙甘草調和諸藥（講義）。加減：心煩甚加黃芩、山梔；口乾甚加麥冬；便秘加大黃、芒硝；溲短赤澀痛加竹葉、木通、琥珀（講義）。這張方的結構本身就是示範：清火之餘必留養陰養血——火熱持久會傷陰耗津，純用苦寒是錯的。
劑量方面逐味有數：黃連三到五克（苦寒最容易傷陰，不宜大）；生地、當歸各約十克；甘草約十克。硃砂只宜沖服，每次約零點幾克至一克量級，現代已少用。清心瀉火一路，老師反而更喜歡用麥冬——麥冬能養心陰、清心熱，覺得比硃砂安神丸裡的硃砂更好用，臨床可用到三十克。若見心火夾濕、小便短赤，加竹葉、木通、琥珀通利；若大便不通，苦寒藥配通下則瀉火更快——中醫講「苦與通并用」，苦味能排糟粕，腑氣一通，火去得更快。
硃砂主要成分含汞，現代臨床已很少內服重用；湯劑中如確需使用，也只能以很小劑量沖服，不宜直接入煎劑加熱，孕婦及肝腎功能異常者更須謹慎。清心安神可多考慮生地、麥冬等兼能養陰的藥平衡。
大黃、芒硝屬攻下藥：生大黃可能引起腹痛、腹瀉及電解質異常；芒硝為含水硫酸鈉，味鹹苦性寒，瀉下作用較強。這類藥絕不能照網絡劑量自行沖服，孕婦、老年人、兒童、體質虛弱，以及有腸梗阻、炎症性腸病或不明原因腹痛者尤須謹慎。通便的目的不是追求劇烈腹瀉，而是讓腑氣通暢——瀉到虛脫就不是治療了。
肝鬱化火——不寐多夢、急躁易怒、頭暈頭脹、目赤耳鳴、口乾而苦、不思飲食、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數（講義）。治法清肝瀉火、鎮心安神，主方龍膽瀉肝湯：龍膽草、黃芩、山梔子清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子利尿清熱；柴胡疏肝解鬱；生地、當歸滋陰養血柔肝（講義）。加減：急躁甚加生龍骨、生牡蠣、珍珠母；胸悶甚加鬱金；便秘加大黃（講義）。方中清瀉與養血柔肝並存——若病人兼陰虛血虛津傷，不可一味猛瀉，這是臨床最常犯的錯。
這一型的加減講得最細，因為原方偏於清瀉肝膽實火、清利下焦濕熱，但失眠病人未必都有明顯濕熱，不能照搬：
| 藥物 | 參考量 | 配伍作用 |
|---|---|---|
| 龍膽草 | 10 克 | 清瀉肝膽實火，用量不宜過大 |
| 黃芩 | 15 克 | 清熱瀉火 |
| 車前子 | 10 克 | 清利濕熱，通常包煎 |
| 柴胡 | 15 克 | 疏肝，使鬱結之氣得到舒展 |
| 生地黃 | 15 克 | 滋陰清熱，顧護肝陰 |
| 白芍 | 15 克 | 養血柔肝、緩急斂陰 |
| 生甘草 | 5 克 | 調和諸藥 |
| 當歸 | 10 克 | 養血；性偏温潤，火熱明顯者需調整 |
清肝瀉火與滋養肝陰要並行。肝容易亢奮，也容易耗傷陰血——只用苦寒猛烈清火，短期能把火壓下來，長期可能損傷脾胃和陰液。生地、白芍的作用不只是「順手補一補」：肝陰不足，肝氣就得不到制約，容易亢逆化火，所以滋養肝陰本身就是在清肝火。當歸雖能養血，但性偏温燥，火熱明顯時要減量。柴胡的意義也不只是「把火清掉」，而在於疏肝——肝一放鬆，氣機流動起來，情緒才容易穩定。車前子要包煎（用布包住煎），若無明顯濕熱則不必勉強加。
還有一個與眩暈課重疊的觀察：這一型的耳鳴與肝火上擾有關，病人煩躁、頭脹明顯，耳鳴聲比較低沉；與腎虛耳鳴（聲音細、位置較深）要分開看。
痰熱內擾——心煩不寐、胸悶泛惡、頭重痰多、口苦目眩、舌紅苔黃膩、脈滑數（講義）。治法清化痰熱、和中安神，主方黃連溫膽湯：黃連清心瀉火；半夏、陳皮、竹茹、枳實理氣化痰、和胃降逆；茯苓健脾滲濕化痰兼安神（講義）。帶過溫膽湯方名的爭議——方中藥物多偏清熱化痰，「清膽」或比「溫膽」更貼切，但考據是次要，方義才是重點：處理膽胃不和、痰熱內擾的心煩失眠口苦痰多。加減：心煩甚加黃芩、山梔子；失眠甚加珍珠母、琥珀；兼噯腐吞酸加用保和丸；痰熱重兼便秘改用礞石滾痰丸（講義）。消導藥可以按食滯類型靈活配：肉積重用山楂，穀麥積用麥芽、穀芽、神麴。
黃連溫膽湯逐味參考量：半夏 12 克、陳皮 10 克、竹茹 30 克、枳實 10 克、茯苓 30 克、甘草約 10 克，黃連用較小量（約三至五克量級）。這裡面有個重點：陳皮、半夏是「二陳」的底子，竹茹量可以去到三十克。另外，痰熱未必都從心火來——飲食調攝不好，脾胃運化失常，水濕停聚生痰，痰鬱化熱上擾心神，所以治痰必須同時和中，這也是方名裡「和胃」的份量。
鼻炎若見痰多、睡差、黃濁分泌物、上焦不清者，也多從痰熱、痰濁、膽胃不和、中焦失運入手——鼻炎不一定只醫鼻，要從脾胃生痰、痰熱上擾整體處理。
食積的加減講得很細，按食物種類選消導藥：肉食吃得太多用山楂；米麵麵點吃得太多用麥芽、穀芽、神麴；食積明顯可用雞內金；整體食積停滯可在辨證基礎上參考保和丸的消食和胃思路。若大便秘結而痰熱明顯，可在醫師評估後考慮大黃類通腑泄熱藥，使痰熱從大便排出。
頑痰、老痰一線也帶到了：病程長者痰可變得黏稠膠結，咳出來像有彈性的珠子；也有病人排出像膠水一樣黏膩的大便——這是用痰濕、膠結來描述排泄物黏滯難解的狀態，不是大腸真的「長出了痰」。這種情況古方有礞石滾痰丸（煅金礞石、沉香、黃芩、熟大黃），方向是逐痰降火。但作用較強，不是普通咳痰或輕度失眠都適合；頑痰形成時間長，化解也需要過程，不能追求「一劑清空」。長期黏液便、便血、腹痛、體重下降或排便習慣明顯改變，必須接受現代醫學檢查排除腸道炎症、感染、息肉或腫瘤。
陰虛火旺——心煩不寐、心悸不安、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、健忘遺精、五心煩熱、潮熱盜汗、口乾少津、舌紅少苔、脈細數（講義）。治法滋陰降火、清心安神，主方六味地黃丸合黃連阿膠湯：六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩清心瀉火；阿膠、白芍、雞子黃滋養陰血（講義）。腎水不足不能上濟於心，心火偏旺——這是心腎不交的典型。長者與更年期階段多見：腰酸、頭暈、耳鳴、潮熱、虛煩。雞子黃、阿膠是古方吃藥同用的特色，味道未必討好，但滋養陰血有其效果。傳統理解下雞蛋黃與蛋白各有偏向：雞子黃較能滋養，多用於虛煩失眠、陰血不足一類情況。
六味地黃丸與黃連阿膠湯的實際用藥也有具體量。六味一路：熟地黃 30 克、山藥 15 克、山茱萸 10 克、茯苓 20 克、牡丹皮 15 克（講義舉例為熟地 30、山藥 15、山茱萸 10、澤瀉 10、牡丹皮 10，口述與講義略有出入，以辨證調整為準）。若兼虛火明顯，可加知母、黃柏，即知柏地黃丸的思路——知母清虛熱，黃柏降火，提到可用到三十克知母（屬較大量，須辨證）。黃連阿膠湯一路：黃連約三到五克、黃芩約十克、白芍 15 克、阿膠 5 克（烊化）、雞子黃一枚。雞子黃不與他藥同煮——藥液煎好去渣後，待溫度適當再攪入；阿膠也要烊化，不宜從頭久煎。
這條方還有一個現實問題講得很坦白：黃連、黃芩苦，阿膠黏膩，雞子黃有腥味，合起來很考驗味覺承受力。有病人說「喝完失眠有沒有改善不知道，人生感悟增加不少」。所以臨床上若病人不容易接受口感，或辨證更偏向腎陰不足、虛火上炎，可以考慮知柏地黃丸的思路。
知柏地黃丸的配伍層次值得記：
| 配伍層次 | 代表藥物 | 主要作用 |
|---|---|---|
| 滋補腎陰 | 熟地黃、山茱萸、山藥 | 補腎、養陰、固攝 |
| 滲濕泄濁 | 茯苓、澤瀉 | 防止滋補過於黏膩 |
| 清退虛熱 | 牡丹皮、知母、黃柏 | 清退陰虛產生的虛火 |
它雖然是常見中成藥，但不適合所有失眠。脾胃虛弱、容易腹脹腹瀉、舌苔厚膩的人，不辨證就長期服用，可能出現胃口更差、大便更稀。
心脾兩虛——多夢易醒、心悸健忘、神疲吃少、頭暈目眩、四肢倦怠、面色少華、舌淡苔薄白、脈細弱（講義）。治法補益心脾、養心安神，主方歸脾湯：黃芪、人參、白朮、炙甘草健脾益氣以滋化源；當歸、酸棗仁、龍眼肉補血安神；遠志、茯神寧心安神；木香理氣防滯（講義）。加減：面色少華頭暈甚加熟地、阿膠；失眠甚加夜交藤、柏子仁、琥珀；脘悶納呆加砂仁、藿香、陳皮、半夏（講義）——補而不滯的原則。產後、失血後、長期勞倦者的失眠，多從這條路治。
這一型的人群圖像很清楚：體質虛弱、長期勞心過度、食慾不佳，以及產後氣血虧虛的人。產婦生產耗氣傷血，若本身體質弱或出血較多，產後容易面色蒼白、心悸頭暈、疲倦、食慾下降、睡眠不安。脾運化食物生成氣血，心血又濡養心神——脾虛則氣血來源不足，心血得不到補充，心神失養，人就睡不安穩。體徵上要留意：眼瞼、嘴唇、指甲顏色偏淡，面色蒼白或萎黃缺乏光澤。
補血的加減用量：血虛明顯（產後失血多、面色眼瞼明顯蒼白）可加熟地黃 15 克、阿膠 5 克起。歸脾湯裡黃芪與當歸的比例約 5:1（氣藥多於血藥，因氣能生血）。失眠嚴重可配夜交藤——夜交藤是何首烏的藤莖，養心安神、祛風通絡，參考量 15 克；補血力量不算強，但養心安神方面應用多，也常與酸棗仁同用。另有琥珀可鎮驚安神、活血散瘀、利尿通淋，用時研細末沖服，用量很小（約一克量級），不宜過大——它既是藥材又能做飾品，但不能因為戴著漂亮就順手當保健粉長期沖服。
補益藥吃了更脹，是這一型最常見的臨床難題。健脾益氣藥本身可行，但心脾兩虛者脾胃運化能力本就弱，一上來用大量滋膩補血藥會出現飯後胃脹、胸腹滿悶、食慾更差。這時要配芳香醒脾、理氣和胃之品，如砂仁、陳皮、藿香、半夏。參考量：砂仁 6 克（後下）、藿香 10 克、陳皮 10 克、半夏 15 克——但臨床通常不會全部加入，而是按病人表現選其中一兩味。砂仁芳香醒脾，常用 3 至 6 克，入煎劑宜後下，用量不宜過大。砂仁、陳皮較常用，氣味也較容易接受；藿香氣味濃，有些病人一聞就覺得精神醒了，但胃口未必跟著醒，要考慮個人接受程度。核心原則是補而不滯、滋而不膩——真正合適的補法，不應該讓病人越補越脹、越補越不想吃飯。
心膽氣虛——心煩不寐、多夢易醒、膽怯心悸、觸事易驚、氣短自汗、倦怠乏力、舌淡苔白、脈弦細（講義）。治法益氣鎮驚、安神定志，主方安神定志丸合酸棗仁湯：人參益心膽之氣以定其神；茯苓、茯神、遠志寧心化痰；龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧神；酸棗仁補血養心安神；知母滋陰清熱除煩；川芎調血安神（講義）。
這一型的辨認特徵很鮮明：除了睡不好，還有膽怯、容易受驚、缺乏決斷力。病人可能遇到一點聲音就心慌，晚上不敢獨處，做決定時反覆猶豫，平時容易疲倦、精神不振。這裡的「膽小」不是性格評價，而是一組與心悸、易驚、氣虛、睡眠不安相關的證候表現——中醫講「膽主決斷」，決斷能力弱本身就是膽氣不足的表現。這個證型臨床「比較特別、見得不多」，可能放過一兩個都很難碰到。
用藥上：人參在安神方中不只是補氣——它在某些心神不安、氣虛失養的證候中能發揮益氣安神的作用，如天王補心丹裡也有人參。若人參價格較高或體質不適合，可由醫師判斷是否以黨參等調整。龍齒的安神定驚力量較強（龍齒優於龍骨），但龍齒、龍骨都是化石類藥材，來源有限、價格較高，確實無法使用時可根據證候考慮磁石等重鎮藥替代——磁石來源相對充足，屬礦物類，能潛陽安神。但不同藥物的歸經和側重點不完全相同，替換不是簡單的一比一兌換。
酸棗仁湯要單獨記住它的辨證重點（講義列為肝血不足、虛熱內擾）：其組成包括酸棗仁、知母、茯苓、川芎、甘草。酸棗仁養血安神、知母清虛熱、茯苓寧心、川芎調暢血氣、甘草調和諸藥。炒酸棗仁參考量約 15 克，常需搗碎使用以利成分煎出。部分處方可根據心神不寧程度配伍茯神，驚悸明顯時考慮龍齒等重鎮藥。
酸棗仁的用量有一條經驗線：普通配伍用 10 至 15 克；專治失眠可以用到 30 克；若失眠嚴重、病程長，可至 60 克。這是臨床經驗量，不是常規起手量——用大量酸棗仁之前要先確認辨證方向對，否則只是把滋膩藥堆上去。
酸棗仁湯不是「只要失眠就能喝」的萬能湯。它更適合虛勞、虛煩、心悸不安、睡眠淺等偏虛證表現。如果病人舌苔厚膩、痰多口苦，明顯屬於痰熱擾心，只顧養血安神，可能反而使痰濕更加留戀不走。
關於川芎，另有一條頑固性失眠的經驗：病程長、常規調理效果不理想者，可在辨證基礎上考慮川芎，頑固性失眠時川芎可用到 30 克。川芎活血行氣、祛風止痛，又有「上行頭目」的特點，對血行不暢、頭部昏沉、頭痛或氣血運行不利所致失眠，有時能發揮較快的調節作用。這是較大的經驗用量，絕不能理解為所有失眠病人都應自行使用川芎 30 克——川芎辛温走竄，陰虛火旺、出血傾向、月經量多、孕期或正在服用抗凝藥物的人都需要謹慎評估。
第 10 次課以一則真實病例做了全課的思維示範：十六歲學生，學業壓力大，長期入睡困難、睡而易醒、稍有聲響即醒，煩躁、食慾差、胸悶，面容憔悴；西藥期間稍好、停藥復發。臨床用的主方不是一堆安神藥，而是逍遙散加減——疏肝、健脾、養血。
病機鏈條值得逐步跟一遍：學業壓力屬情志內傷；思慮過度傷脾，脾失健運則氣血生化乏源；氣為血帥，氣虛日久致血虛；情志鬱結令肝失疏泄，肝鬱又橫逆犯脾，胃口更差、胸悶；血虛則心失所養、神無所藏——不寐只是終點，起點在肝鬱、脾虛、血虛。服藥一週，睡眠與胃口同步改善。安神藥（酸棗仁、夜交藤）有出現，但只是放在整體框架裡配合，不是主角。
這個病例的價值在於它反證了一件事：如果老師不是以逍遙散為主方，而是一上來就在脾胃還沒調好的情況下開一堆滋膩安神藥，甚至上阿膠之類，病人的症狀肯定會加重。中醫安神與西醫鎮靜的分別就在這裡——中醫的安神藥主要以養血為主，透過調理人體氣血陰陽，讓心神得以濡養，才改善不寐。這體現的是整體調治、治病求本。
進食與睡眠的關係也值得記住：「胃不和則臥不安」出自《素問．逆調論》，與這個病例有交叉。氣機失調、升降失常，可致心神不安；氣血生化不足，則致心神失養。所以看失眠不能只看一個點，要從整體觀察。
地域差異也是強調的臨床變量：嶺南地區（廣東、香港）的病人多見濕熱，用藥偏重清化濕熱；福建一帶小孩上火多，老一輩喜歡煮涼茶；北方與南方的體質、飲食、氣候不同，同一個證型的用藥側重就會不同。所以「同一個方」在不同地方用起來效果不一樣，這不是方錯了，是人的底子不同。
神安則寐，神不安則不寐。神不安的原因可以是火擾、痰擾，也可以是血不養心、陰不斂陽。先找到「神為什麼不安」，再決定安神的方式——這是本章與「見失眠就安神」的根本分別。
轉歸（講義）：病程短、病情單純者，妥善及時治療可痊癒，不妥善未及時治療則加重；病程長、病情複雜者，妥善治療可好轉，否則遷延或成狂成癲——長期肝鬱化火、痰火擾神、睡眠失調，可以一步步加重神志問題，日常臨床即使只見失眠煩躁，也應及早調整。
轉歸這一條要講清界線：中醫把部分精神行為異常歸入癲狂——「癲」多見精神抑鬱、沉默痴呆、言語錯亂；「狂」多見躁動不安、打罵毀物、妄言妄見。痰火擾心、肝火亢盛確實是傳統辨證中的常見病機，但現代醫學所說的精神分裂症成因複雜，不能簡單歸結為「長期肝火旺」，更不能以清肝瀉火或安神化痰替代規範的精神專科治療。若出現明顯幻覺、妄想、言語行為紊亂、自傷或傷人傾向，應立即尋求精神專科幫助；有現實危險時盡快聯繫急救。中醫藥可在專業團隊評估下作為綜合治療的一部分，重點始終是安全、規範、持續隨訪。
調攝（講義）：注重精神調攝，喜怒有節，精神舒暢；睡眠環境寧靜；下晝不宜飲濃茶、咖啡；適當運動改善體質。衛教細節：濃茶咖啡未必人人絕對禁忌，但視體質與時間，睡眠差者要審慎——咖啡因代謝速度因人而異，有人下午一杯照樣睡得好，有人中午喝完凌晨還在腦內復盤人生，所以要看自己的敏感程度，尤其是下午三點以後要減少。運動宜規律、令身體舒展而不過度刺激，夜間劇烈興奮式的運動反而不助入睡；夜間高強度運動會令心率、體溫、神經興奮度升高，身體剛被「點燃」又要它關機，是為難系統。若只能晚上運動，可提前時間、降低強度，並在運動後留出放鬆、洗澡、體溫回落的過程。
飲食指導要講得具體：「清淡」不等於完全不吃肉，而是講烹調方式與油脂負擔——紅燒、油炸、重辣不算清淡，清蒸水煮接近；但「水煮魚」式的「水煮」照樣大油大辣，不算數。蔬菜有纖維有營養，但講補血不能誇大——植物性食物中的礦物質受植酸、草酸影響吸收率較低，與動物性來源的補益效果有分別。真正的清淡飲食是食材多樣、油鹽適度、烹調簡單，而不是只吃菜不吃肉。
調攝裡還有一個方法值得記：茶道。泡茶的價值不只在那杯茶，而在泡的過程——慢慢燒水、溫杯、投茶、注水、出湯，人從高速節奏中逐漸慢下來；動作慢、呼吸慢、注意力回到當下，亢奮的情緒更容易平復。但晚上不宜飲過多濃茶，咖啡因本身可能加重失眠，重點是借助過程放鬆，不是睡前灌幾大壺。同樣道理，減少睡前處理工作、爭執和高刺激信息，給大腦留一段逐漸降速的時間，比對失眠者說一句「別想那麼多」實際得多。
失眠的答題與臨床路徑：先分虛實，再辨臟腑（肝、脾胃、心腎、心脾四條線索），實證瀉其有餘、虛證補其不足，安神定志貫穿始終。講義章末病例兩案：丁某——高考壓力兩年、醒後難寐、心悸善恐易驚、面色少華、舌淡脈細弱，屬心脾兩虛（兼心膽氣虛之象）；劉某——血壓偏高、遇事急躁、鄰里糾紛後入寐困難、紛夢、脅下痛、口乾而苦、便秘溲赤、脈弦數有力，屬肝鬱化火。病因病機都要求寫出「心神被擾／心神失藏」這一層定位，治法方藥才能落點正確。
最後一條臨床心法：失眠調理最怕兩種極端——一種是不管證型，見失眠就只會補；另一種是不管虛實，見心煩就一味苦寒清火。前者越補越膩，後者越清越虛。真正把睡眠、情緒、飲食、二便、體力、舌脈和基礎疾病放在一起判斷，才算辨證。