中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 6 月底至 7 月初（第 4–5 次課） ｜ 曾曉陽老師
咳嗽既是獨立病證，也是肺系多種疾病的常見症狀。這一課的主軸只有兩條：先分外感咳嗽與內傷咳嗽，再由症狀反推寒、熱、燥、痰、火、虛。看起來只有一個「咳」字，背後卻牽涉肺、脾、肝、腎四臟——正如《素問》那句總綱：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。
咳嗽是六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調內傷及肺，肺氣不清、失於宣肅、肺氣上逆，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現的病證（講義）。古人分得細：有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。《素問病機氣宜保命集》進一步解釋：咳是肺氣傷而不清，嗽是脾濕動而為痰——病位上，咳偏肺、嗽偏脾。
範圍（講義）：上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等可參照本篇辨證論治。
臨床上咳嗽的範圍更廣：鼻敏感、鼻後滴露、鼻竇炎、咽炎、神經性咳嗽，甚至甲狀腺問題、橫膈膜附近病變，都可能以咳嗽為主要表現——凡以咳為主症者，都可納入辨治。
《素問．咳論》兩句話定了整章的框架：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也」——這是外感入肺的路徑；「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」——這是內傷致咳的總綱。《陰陽應象大論》「秋傷於濕，冬生咳嗽」則點出季節與咳嗽的關係。
到明代《景岳全書》把辨證一刀切清：「咳證雖多，無非肺病」；「咳嗽之要，止惟二證——一曰外感，一曰內傷而盡之矣」。《明醫雜著》補上治法層次：治法須分新久虛實，新病風寒則散、火熱則清；久病便屬虛屬鬱，氣虛補氣、血虛補血、兼鬱解鬱，滋之潤之斂之。《醫宗必讀》再提醒用藥的分寸：治表者藥不宜靜，靜則留連不解；治內者藥不宜動，動則虛火不寧。
《醫學三字經》對病位有最生動的概括：肺為臟腑之華蓋，「只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣」——客氣干之則嗆而咳，病氣干之亦嗆而咳。肺位最高、開竅於鼻、直接與外界相通，所以最容易受攻擊。
外感（講義）：外邪襲肺，肺氣被束，肺失肅降，宣降失常。內傷分三路（講義）：肺臟自病——肺氣不足、肺津耗虧，嬌臟失潤；他臟病涉——情志不暢氣鬱化火（肝）、飲食不節痰濁內生（脾）、腎虛不納肺氣不降（腎）。基本病理變化：肺氣不清，失於宣肅，氣逆於上。
臟腑分工講透：肺主氣為嬌臟，外邪由口鼻皮毛而入，肺氣上逆作咳；脾為生痰之源、肺為貯痰之器，脾失健運則痰上貯於肺；肝鬱化火上灼肺金，咳嗽隨情緒波動；腎主納氣，腎虛則攝納無力，老人氣逆咳喘多見此理。
肺本身的防禦機制也可以從現代角度理解：氣道分泌物滋潤氣道，纖毛把粉塵、廢物向上推出口外——吸煙破壞這套纖毛清除系統，分泌物與污物排不走，長期便是慢性肺病與癌變風險的來源。
診斷（講義）：咳逆有聲；兼表證者為外感咳嗽，病程長、反覆發作者為內傷咳嗽；聽診兩肺呼吸音增粗或伴乾濕了音；理化檢查見白細胞與中性粒細胞增高、X 線正常或肺紋理增粗。
咳嗽要與肺系六病鑑別（講義）：
| 病證 | 鑑別特徵 |
|---|---|
| 哮病 | 喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥，發作與緩解均迅速 |
| 喘證 | 呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥 |
| 肺脹 | 有久患咳、哮、喘病史，胸部膨滿，喘咳上氣，甚則面目紫暗、肢體浮腫 |
| 肺癆 | 乾咳或痰中帶血咯血，伴低熱盜汗消瘦 |
| 肺癌 | 刺激性嗆咳或咯血，病情發展迅速，X 線及痰細胞學可確診 |
| 肺痿 | 咳吐濁唾涎沫，有較長肺臟慢性虛損病史 |
補充鑑別的臨床手感：哮病有喉中痰鳴、噴霧後迅速緩解；喘證再深一步，呼吸困難甚至不能平臥——平躺加重，是因為少了重力與膈肌的配合，肺有病變時呼吸更費力。咳嗽以咳聲咯痰為主症，氣喘只是兼症，不是必具症狀（講義）。
同一道理，中醫診斷跟主症走：鼻部症狀（鼻塞流涕）突出則診為咳嗽，身體酸痛、惡寒突出則診為感冒——以最重、最多的那組症狀定主治方向。
辨證第一步永遠是分外感內傷（講義）：
| 外感咳嗽 | 內傷咳嗽 | |
|---|---|---|
| 起病 | 較急 | 較緩 |
| 病程 | 較短 | 較長，反覆發作 |
| 兼症 | 常伴惡寒發熱頭痛等表證 | 兼見臟腑失調證候 |
| 治法 | 疏散外邪，宣通肺氣 | 調理臟腑為主：健脾、養肺、補腎、清瀉肝火 |
虛實定性（講義）：外感為實，痰熱、痰濕、肝火為實；陰津虧耗為虛。兩者還會互相轉化——外感失治誤治，日久耗傷肺氣，可發展成內傷咳嗽；內傷日久正氣不足、衛氣不固，遇寒又極易感受外邪，咳嗽加劇。這條循環正是「急性好治、慢性難癒」的病機解釋。
治療原則（講義）：實證祛邪利肺，忌斂澀免留邪；虛證扶正補虛、祛邪止咳、善調正氣。
咳嗽的虛實與標本，臨床上更常見的是虛實夾雜，不宜二分。小兒起病多偏實（外邪犯肺、痰邪壅滯，咳得急而重）；久咳則耗傷正氣，由實轉虛或虛實夾雜。取捨看當下：咳得厲害、睡不著、氣逆明顯、標症重者，以祛邪治標為主、扶正為輔；待咳嗽緩解、痰少不急，才轉為扶正為主、止咳為輔。這就是標本緩急——急則治其標，緩則治其本。
臨床問答兩則（跨課答疑）：其一，腎陰虛與腎陽虛可以各自存在，並非一定要由一個轉成另一個；只是病程日久，可陰損及陽、陽損及陰而互相影響。其二，肚臍周圍冰冷未必就是腎陽虛——腹部主要與脾胃、脾氣關係密切，可能是脾陽、脾氣不足，氣血運行差；腎陽不足固然可波及中土，但要看整體證候，不可見一症就對應一臟。
風寒襲肺——咳聲重、氣急、痰稀薄色白、咽癢、鼻塞涕清、頭痛肢體酸楚、惡寒發熱無汗、苔薄白脈浮緊（講義）。治法疏風散寒、宣肺止咳，主方三拗湯合止嗽散：麻黃、荊芥疏風散寒；杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部、陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳（講義）。加減：咽癢甚加僵蠶、蟬蛻；鼻塞加辛夷花、蒼耳子；痰多色白加半夏、茯苓；表寒未解裡有鬱熱加石膏、黃芩（講義）。
用藥份量（口述）：紫菀、白前、百部、陳皮、桔梗、荊芥、甘草各約 10 克（百部輕症可由 5 克起）；遠志一般 5 到 10 克；僵蠶、蟬蛻各約 5 克；表寒裡熱加生石膏 30 克、黃芩 10 到 15 克（視熱勢輕重）；痰多色白加半夏 10 到 15 克，用薑半夏（薑汁製）較平和。
麻黃的用法值得單獨記住：一般先用 5 克，作為散寒的起步量；用得多了心跳會加快、心臟有酸痛感就要減。三拗湯本身散的力度不算強，寒邪較重時才加麻黃，並考慮配伍酸棗仁一類安神藥緩和。老師有時會用紫蘇葉 15 克、藿香 10 克代替麻黃——紫蘇氣味芳香，既能散寒又能開胃；藿香味較濃烈，有些人受不了那股味道會反胃，所以老師較多用紫蘇。生薑、紫蘇、藿香這三味不必全加，一般紫蘇或藿香取一味即可，紫蘇可用到 15 克，藿香約 10 克。頭痛明顯的加川芎，最多可用到 30 克，一兩劑頭痛即消。若病人容易反胃、受不了某些藥味，可加神曲；不加神曲則加紫蘇葉約 10 克。鼻塞的加辛夷花。
止嗽散的組方思路值得細看：紫菀偏重降肺氣止咳，白前助化痰降氣，百部潤肺止咳，桔梗宣肺利咽、載藥上行——宣、降、潤三路並走，所以外感初起或表邪未盡的咳嗽都好用。
外寒內飲之咳則用小青龍湯，其配伍精髓在「散中有收」：方中五味子與麻黃、細辛同用，以辛散為主，略佐酸收，防久咳肺氣耗散過度——但有收不等於以收為主，小青龍仍是以散為主。
止嗽散的關鍵在紫菀。紫菀專於降肺氣，而咳嗽的病機正是肺氣上逆、宣降失常——把肺氣降下來，咳自止。老師醫過一個咳嗽兩三個月、看過中西醫都未癒的病人，經學生介紹來診，就是重用紫菀——用到 60 克。開四劑，服兩劑咳就停了。用量為何這麼重？因為紫菀的功效就是降肺氣，病人久咳肺氣壅塞，輕量推不動。新冠期間咳嗽纏綿多時者，至少也用到 30 克，效果不錯。要提醒病人：因為是降肺氣，服後大便次數可能增多，屬正常。
這裡帶出一條用藥原則：份量用得太輕沒有效果，用得太重也沒有效果。太輕藥力不到位，太重反傷正氣——劑量的拿捏本身就是中醫功夫的一部分，這也是為何要跟師、要在臨床上試。喉嚨癢是風邪刺激的訊號，可加疏風止癢之品（僵蠶、蟬蛻各 5 克）；鼻塞加辛夷花、蒼耳子；寒邪入久化熱、面紅熱象明顯（面色暗紅如被火燒），才酌加石膏 30 克、黃芩 10 到 15 克。黃芩味苦，用時留意胃氣。
風熱犯肺——咳嗽頻劇、氣粗或咳聲嘎啞、痰粘稠或黃、涕黃質濁、頭痛身熱口渴、苔薄黃脈浮數（講義）。治法疏風清熱、宣肺止咳，主方桑菊飲：桑葉、菊花、薄荷疏風宣熱；杏仁、桔梗、甘草宣降肺氣祛痰止咳；連翹、蘆根清熱生津（講義）。加減：咳甚加前胡、枇杷葉；肺熱甚加黃芩、知母；咽痛加牛蒡子、射乾；痰中帶血絲加白茅根、側柏葉（講義）。
桑菊飲的用藥份量與加減（口述）：桑葉常用 30 克，單用時可用到 45 克，最多一例用過 60 克——該例是十幾歲的少年，體質壯實（「老虎都打得死」那個形容），單味獨用才去到這個量；複方時份量相對減少。菊花約 10 克。連翹約 15 克，質地較重、清熱力也較強。薄荷後下，約 3 到 5 克——輕清宣散之品，量不必大，煎 3 分鐘就夠。
若病人發燒，生石膏可用 15 克至 30 克；沒有發燒、只是皮膚摸上去有熱感的，用 10 克至 15 克。口乾明顯者可用 15 克至 30 克，津液損傷較重者更合適。枇杷葉清瀉肺熱，約 15 克，與疏散風熱藥配合。喉嚨痛、咽喉腫痛的，加馬勃、板藍根一類——馬勃治咽痛，一般 3 克；板藍根約 10 克。痰中帶血絲的加白茅根、側柏葉涼血止血，各約 10 克。竹葉清熱可達 30 克；白薇屬滋陰清熱藥，一般 15 克。
風燥傷肺——喉癢乾咳、連聲作嗆、咽喉乾痛、唇鼻乾燥、無痰或痰少難咯或痰帶血絲、舌紅乾苔少津、脈浮數（講義）。治法疏風清肺、潤燥止咳，主方桑杏湯：桑葉、豆豉疏風清宣燥熱；杏仁、貝母肅肺化痰止咳；沙參、梨皮、山梔子清熱生津潤燥（講義）。加減：津傷甚加麥冬、玉竹、天花粉；熱甚加石膏、知母；痰中帶血絲加生地、側柏葉；涼燥傷肺者改用杏蘇散（講義）。
用藥份量（口述）：玉竹約 30 克——但這裡有個界限：玉竹本身 30 克可以，若口渴嚴重想加到 50 克尚可，但加到 60 克胃就受不了，會翻江倒海。所以津傷重時，不如再加一味藥配合用，不必硬加同一味藥的量。天花粉約 15 克；皮膚摸上去發熱、口又乾，可加石膏、知母。
桑杏湯的其餘份量（口述）：淡豆豉約 10 克，桑葉與淡豆豉配合，辛涼透表而不傷津。沙參約 15 克。梨皮清熱生津潤燥，約 30 克，可用到 40 克；醫師自己在家會用梨皮配豬瘦肉煲湯——因為梨皮偏潤，對肺燥、腸燥都好。惟現代梨多有保鮮處理（打蠟防腐），臨床未必連皮用，可改用梨肉代替。浙貝母約 15 克，川貝母約 3 克（川貝價格貴得多，一般研粉沖服或後下）；瓜蔞皮約 10 克；杏仁約 10 克。山梔子這味藥比較苦寒，用量要輕，一般最多 10 克就夠——用得過重反而傷中。麥冬約 15 克。扁豆約 15 克，先打一打（打破外殼）才出味。甘草約 10 克。
滋陰藥與苦寒藥的分寸不同。苦寒藥（如黃芩、黃連）清熱力最強——苦能清熱、寒能清熱，性味一致故瀉火力最峻；但苦寒同時耗津傷陰，陰虛者要特別小心分量，或改用性質較緩的藥替代。麥冬就是一例：它本身偏潤、味帶微苦，入心經，用得巧還能安神。老師治心火旺、夜眠不安、心煩焦躁者，麥冬用過 30 克——加大份量後心火漸平，人安靜得多，比用黃連好。老中醫還有講究：小兒用麥冬要「去心」（抽走中間那條心），因小兒心火發育未成熟，這條心偏於助心火。
溫燥與涼燥要分開：溫燥多見初秋暑熱未盡，乾燥兼熱；涼燥多見深秋近冬，乾燥中帶寒——喉乾但不一定大熱，痰偏白稀，惡寒明顯。同樣是乾咳，季節、怕冷與否、痰色、舌苔潤燥都要一起看。涼燥排痰如融冰：寒邪收引、肺津凝滯成痰，須以辛溫宣肺、潤燥化痰之品慢慢化開，切不可峻攻；杏蘇散一類方向即是此意。
| 證型 | 治法 | 方劑 |
|---|---|---|
| 痰濕蘊肺 | 燥濕化痰，理氣止咳 | 二陳湯合三子養親湯 |
| 痰熱鬱肺 | 清熱化痰，肅肺止咳 | 清金化痰湯 |
| 肝火犯肺 | 清肝瀉肺，化痰止咳 | 黛蛤散合黃芩瀉白散 |
| 肺陰虧耗 | 滋陰潤肺，化痰止咳 | 沙參麥冬湯 |
痰濕蘊肺——咳嗽反覆，晨起或餐後咳甚，咳聲重濁，痰多稠膩色白或灰，痰出則憋減咳緩，體倦乏力、脘痞納呆、便溏、苔白膩脈濡滑（講義）。主方二陳湯合三子養親湯：橘皮、半夏、茯苓、炙甘草燥濕化痰理氣和中；白芥子溫肺利氣快膈消痰；蘇子降氣化痰；萊菔子消滯降氣（講義）。加減：寒痰重加細辛、乾薑；脾虛甚加黨參、白朮；症狀緩解後用六君子湯調理（講義）——化痰只是治標，健脾才是斷絕痰源。
用藥份量（口述）：半夏約 10 到 15 克，用薑半夏（薑汁製）較平和、化痰力較緩。陳皮約 10 到 15 克，胃弱者由 10 克起。茯苓約 15 克，用於健脾滲濕——脾為生痰之源，痰濕型必須從健脾斷根。炙甘草約 10 克。白芥子偏溫、刺激胃，胃弱者慎用；蘇子約 10 克；萊菔子約 10 克，體質較強者可用到 30 克；化痰藥裡「三子」的份量，蘇子用 30 克往往好過半夏用 30 克。種子類藥最好打碎或包煎，藥效才出得來。廣東氣候潮濕、痰多，這一類化痰藥的用量往往比北方用得重——濕重則痰濁黏滯，輕量化痰不動，這也是因地制宜的一例。
緩解期用六君子湯調理，其中白朮、黨參一般各 10 克——化痰只是治標，健脾才是斷絕痰源。
痰熱鬱肺——咳嗽氣息粗促、痰多質粘難咯或有熱腥味、或吐血痰、胸脅脹滿咳時引痛、面赤、口乾而粘、舌紅苔薄黃膩、脈滑數（講義）。主方清金化痰湯：黃芩、山梔子、知母、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、蔞仁、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養陰潤肺（講義）。這張方本身就是「攻中兼補」——熱邪傷肺陰，清熱化痰之餘必須留一味養陰藥護津。加減：痰熱甚加魚腥草、膽南星；痰湧加葶藶子；便秘加大黃；津傷加沙參、天花粉（講義）。魚腥草針對肺部炎性傾向——反覆低熱、痰黃、肺炎樣表現時納入考慮。
用藥份量（口述）：桑白皮約 30 克，清瀉肺熱較平和，藥性不太苦；苦寒藥用得多會傷胃，桑白皮正好避開這一點。瓜蔞仁約 30 克、貝母約 15 克、瓜蔞皮約 10 克，化痰止咳三者可並用。黃芩約 10 克至 15 克，熱重（咽色暗紅如被火燒）時才加到 15 克。桔梗約 10 克、陳皮約 10 克、甘草約 10 克。
肝火犯肺——上氣咳逆陣作、咳時面赤、咽乾口苦、痰滯難咯量少質粘、胸脅脹痛咳時引痛、症狀隨情緒波動增減、煩躁易怒、舌紅苔薄黃少津、脈弦數（講義）。主方黛蛤散合黃芩瀉白散：青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養胃（講義）。加減：火旺加山梔子、夏枯草；胸悶氣逆加瓜蔞；胸痛加鬱金；痰粘難咯加海浮石、浙貝母；津傷加沙參、百合、麥冬（講義）。這一型的關鍵是病根在肝——情緒一激動咳嗽就加重，單止咳化痰不處理肝火，效果必定反覆。
用藥份量（口述）：桑白皮約 15 克，苦寒之品用到 30 克胃未必頂得住，所以寧可 15 克，再配其他瀉肝火的藥分擔，避免傷胃。菊花約 15 克。胸悶氣逆加瓜蔞約 15 克；胸痛加鬱金約 15 克，鬱金疏肝解鬱、清熱化瘀；痰粘難咯加海浮石、浙貝母。情緒不穩的可以日常飲玫瑰花、陳皮茶一類順氣之品。
肺陰虧耗——乾咳、咳聲短促、痰中帶血絲、低熱、午後顴紅、盜汗、口乾、舌紅少苔、脈細數（講義）。多由風熱、風燥、肺熱拖久發展而來。主方沙參麥冬湯：沙參、麥冬、玉竹甘寒生津潤燥；天花粉清肺生津；白扁豆培土生金；冬桑葉輕清宣散兼養陰；甘草瀉火和中（講義）。加減：燥熱甚加地骨皮；低熱加白薇、銀柴胡；痰黃加膽南星、瓜蔞皮；痰中帶血加生地、側柏葉（講義）。配扁豆這類平和藥的用意：肺津不足不能只靠直接滋陰，還要顧護脾胃，令津液化生有源——脾胃若傷，單靠潤肺藥未必持久。
用藥份量（口述）：沙參約 30 克、麥冬約 30 克——這一型肺津虧耗明顯，兩味滋陰藥都用到較重；玉竹約 15 克，天花粉約 30 克，白扁豆約 15 克，甘草約 10 克。冬桑葉輕清宣散兼養陰。加減：燥熱甚加地骨皮；低熱加白薇、銀柴胡；痰黃加膽南星、瓜蔞皮；痰中帶血加生地、側柏葉。地骨皮是這一型重用機會較大的一味——更年期潮熱兼咳者，地骨皮曾用至 60 克，三包即見效。
治咳不能只盯著主證，兼症才是加減的關鍵。反覆示範的幾組：
藥物層面的幾個提醒，兼附份量：
份量與病機是否匹配，比方劑組成更關鍵。方劑書上的劑量偏保守，是為了安全；但臨床若劑量太輕，效果往往出不來。中醫傳承裡有些關鍵經驗沒有完全寫透，尤其是劑量經驗——不知道什麼時候該輕、什麼時候該重，就會出現「用輕了沒效、用重了又怕」的兩難。這一段正是臨床與書本之間的落差所在。
「苦能降」也不能機械套用：太苦反而刺激胃氣上逆致嘔。用台灣白玉苦瓜的經驗說明——苦味能降氣，但太苦就相反令人作嘔，所以苦寒藥要掌握分寸。而酸味、甘味偏於「收」，故能斂能補。藥性有方向，更有效量與體質，用藥要辨藥、辨量、辨人。老師醫過慢性咳嗽兩三個月、中西藥效果一般的患者，辨準病機後重用降肺氣之品（紫菀 60 克），短期內咳嗽顯著減輕——辨證對路與劑量掌握，同樣重要。份量太輕沒有效果，太重也沒有效果；臨床上老中醫與新手的分別，往往就在這把尺上。
轉歸（講義）：外感咳嗽位淺情輕，容易治癒；延治失治誤治日久可轉為內傷咳嗽；久咳累及脾腎心，演變成肺脹。急性咳嗽好治，慢性咳嗽難癒——慢性代表病程長、正氣受損、組織逐步破壞；發展到肺氣腫、慢阻肺階段，中西醫都難以逆轉結構性病變，只能改善症狀、減慢惡化。外感咳嗽處理不當，後遺不只咳嗽本身：還可見眼瞼面腫、急性腎炎樣表現，關節痹痛（風濕樣反應），新冠後肺纖維化、氣短乏力——所以外感後期的調理同樣重要。
預防（講義）：提高機體衛外功能；易受外邪者，緩解後應投益氣之品以固衛表。生活管理：減少煎炸油膩辛辣過甜等生痰助熱之品；情緒穩定、適量運動、早睡——肝氣鬱結、作息失調都會令咳嗽難斷尾。
久咳不癒、反覆發作、伴咯血或呼吸困難者，一定要配合西醫檢查，排除肺癌、肺結核、支氣管擴張等嚴重病變。中醫辨證不能替代風險排查——咳嗽也是肺癌、肺癆的常見症狀之一。
講義附唐步祺肺癌一案（麻黃附子細辛湯加味）：患者確診肺癌拒手術，屬陽虛寒凝——夏天猶穿棉襖、惡寒特甚、舌淡苔白膩、脈沉細。治療不攻瘤，而針對現有症狀溫陽散寒、扶正祛邪，前後七診由麻附細辛轉附子理中，再以潛陽封髓丹收功，肺上陰影縮小、病情受控。這則附案說明中醫的立足點是辨證論治、改善整體狀態，而非以病名套方。
咳嗽的答題與臨床都可以壓縮成一條路徑：先分外感內傷，再辨寒、熱、燥、痰、火、虛，看病程長短、痰色痰質、有無表證，兼顧情志、飲食、體質，最後按方義選方加減。五個「不可以」特別值得記住：不可以見咳就止咳（閉邪留寇）；不可以見黃就一味苦寒；不可以見乾就當全熱（還有涼燥）；不可以見痰就只化痰不理脾；不可以見好轉就忽略善後調養。
用藥還有一層分寸要緊記：份量太輕沒有效果，太重也沒有效果。止嗽散用紫菀，一般 10 克；久咳肺氣壅塞者可重用至 60 克，服兩劑咳即止。同一味藥、同一條方，差別往往就在這把尺上——這不是書本可以完全教的，要在臨床上試。
講義章末病例四案分別指向：風寒夾痰濕（受涼起病、晨起咳甚痰灰白苔白膩）、風燥傷肺（秋日乾咳連聲作嗆、痰中帶血絲）、肺脾氣虛（久咳聲低無力、自汗惡風易感冒）、痰濕蘊肺（嗜食甜膩、痰多晨重）。答題時病因病機要寫出「邪侵肺系或臟腑失調 → 肺失宣肅 → 肺氣上逆」的完整鏈條。
骨架：病因 → 病位 → 病機 → 症狀解釋 → 治法 → 方藥。當中最易失分是把「病因分析」與「病機分析」混為一談：病因分析答「病怎樣起」（外感風邪、風熱、燥邪等）；病機分析答「邪氣入侵後怎樣影響肺的宣發肅降、津液輸布、氣機升降」（邪犯肺衛 → 肺失宣降 → 肺氣上逆而咳 → 津聚為痰）。見痕知風（風勝則癢→鼻癢、咽癢），見咳知肺（病位在肺），見口乾便乾尿少知肺津傷並聯想大腸（肺主通調水道、肺與大腸相表裏）。兼症（如夜咳、眠差）要放回整體病機框架，不可只羅列主症。