中醫內科學 · 課堂筆記
2026 年 6 月中（課程第一堂） ｜ 曾曉陽老師
學會了中基、中診、中藥、方劑，不等於會看病。中醫內科學就是把這四門課「擰成一條繩」的第一門臨床課：由病人說出的症狀出發，反推病因、病位、病機，定出證型，再落到治法、方藥、服法和醫囑。這一課除了交代課程定位與評核方式，最重要的是把「做功課怎樣才不丟分」的細節一次講清楚——辨證分析、處方格式、劑數服法、醫囑寫法，樣樣都有分。
中醫內科學是運用中醫學理論和中醫臨床思維方法，研究並闡明內科疾病的病因、病機、證候、診斷、辨證論治規律和轉歸預後，以及預防、康復、調攝等問題的一門臨床學科（講義）。
一句話概括它的地位：臨床諸學科的基礎。學好中醫內科，實際上就是把中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學整合起來運用。傳統講法可以這樣分工——基礎理論提供認識框架，診法幫助蒐集資料，辨證確立病機，方藥負責落實治療。
所以中醫內科不是新開一套完全不同的知識，而是之前各科內容的臨床綜合運用。講的每個病，背後都是已學過的理論在臨床上跑一遍。
內科疾病首先分為外感病與內傷病兩大類（講義）。這條分界線貫穿整門課：感冒、咳嗽這些外感病，病邪由外而入，治療以祛邪為主；胃痛、失眠這些內傷病，多由七情、飲食、勞逸等內因引起，治療著重調理臟腑。
分類可以從三個角度切（講義）：
| 分類角度 | 類別 | 內容 |
|---|---|---|
| 按病因 | 外感疾病 | 風、寒、暑、濕、燥、火，疫癘之氣 |
| 內傷疾病 | 七情、飲食、勞逸、房室、病理產物 | |
| 按病機 | 熱病 | 外感所致 |
| 雜病 | 內傷所致（或外感所致） | |
| 按臟腑 | 五大系統 | 肺病證、心腦病證、脾胃腸病證、肝膽病證、腎膀胱病證 |
本課程的十二個病就是按這個框架展開：感冒屬外感，咳嗽有外感有內傷，眩暈、失眠、胃痛、嘔吐、泄瀉、便秘、水腫、淋證、汗證、痹病則多屬內傷或內外合邪。
外感病的來路較好理解：天氣變化、風寒暑濕燥火、疫癘之氣，由外而入。內傷病則常由生活細節累積而來，舉的線索很生活化：
瘀血這條線，老師與病人的一段對話值得記住。病人問「我哪裡來的瘀血？」「你這幾日做了什麼？」——因為長期心情不好在先，氣滯在前，瘀血在後。很多病是自己生活方式累積的結果，追問病人日常，答案往往就在裡面。
本科評核分三部分（講義）：
| 評估方法 | 比重 | 內容 |
|---|---|---|
| 筆試 | 40% | 期末筆試 |
| 案例分析能力評估 | 40% | 遞交中醫內科疾病案例分析的作業 |
| 學習過程評估 | 20% | 課堂討論和分享的參與情況 |
筆試題型（講義）：單項選擇題 30 題，每題 2 分，共 60 分；問答題 3 題，每題 8 分，共 24 分；病例分析 1 題，16 分。
功課佔 40%，可以參考書本和資料，理論上比考試更容易拿分——平時功課做好，考試壓力自然減低。作業分數是最值得把握的部分，不應隨便失分。
歷屆學生做功課最可惜的不是完全不會，而是很多細節位沒做到，白白扣分。功課的核心不是照抄內容，而是根據題目提供的症狀，完整做出辨證分析。
第一條規矩：不可以自己亂加病人沒講過的症狀。題目只提咳嗽、喉嚨痛，就依據已知材料分析，不可以自行補充其他症狀去湊答案。
第二條：辨證分析要交代病因、病位、病機，最少要講到定位和定性。如果診斷是胃痛，病位一般就在胃；若見脹痛、情志不暢等表現，多可考慮氣滯、肝氣犯胃的方向。
以胃痛為例走一遍完整思路：
所謂辨證分析，就是說明病人為什麼會出現這個病：病因怎樣影響到某個臟腑，最後形成該病證。病機可以同時存在幾層——氣機鬱滯、鬱久化火、兼有瘀血——一個病例未必只有單一機制。
寫辨證分析時，不要只停留在「胃痛＝胃有事」，要指出是什麼邪、什麼因、怎樣影響到胃。
中醫最難的往往是辨證；辨證準確，論治方向相對容易。論治要緊扣病機：有肝氣鬱滯就疏肝理氣，有化火就清熱瀉火，有瘀血就活血化瘀。
處方書寫的規矩：
份量是必寫項，這是歷屆最容易白丟分的地方。有同學只寫方名、不寫藥味和份量，或捨不得寫份量，分數就這樣扣走——每處扣兩分，累積起來由三十八九分跌到三十分，十分可惜。
寫份量的三個層次：
特殊煎法也是必寫項。礦物、介殼及質地堅硬的藥物（如石膏、代赭石）常須先煎；芳香揮發性藥物須後下。該寫先煎、後下的地方要寫明，這些屬於「送分題」——不難，卻最容易整批漏掉。
丸劑的用法要講清楚。有同學功課寫「六味地黃丸」，一日一丸就交——理論上方是對的，但方法不妥：丸劑偏於調養，用來處理當前急性病情，起效慢；要治當前的病，宜改湯劑，藥力到得快。辨證對、選方對，但劑型不合，一樣失分。
很多學生容易忽略處方後面的服法和醫囑，而這些其實都有分。
劑數不是死背，要視病情急慢而定。感冒等急性病約三到四劑；慢性病則可能四到五劑或更多。老師身分在此很明確——開幾劑是醫師的判斷，病人不會自己知道，所以要寫出來。
服法也有固定格式要交代：一劑即一包，一日一帖，水煎服，煎好後分兩次溫服。這一組話每次都要寫齊。
醫囑要因病而異，最基本的包括：注意休息、飲食清淡、避免辛辣油膩、保持情緒平穩。漏寫醫囑、漏寫煎服安排，就算前面辨證不錯，也會失去不少分數。
要澄清的是，「清淡有營養」不是只吃菜。它講的是烹調方式——少油、少鹽、少濃味，避免煎炸；但仍要有足夠蛋白質和營養，瘦肉、雞、蛋、奶都是既有營養又不過膩的選擇。生冷之物如沙律、剛從雪櫃取出的水果，宜少食或先攤放一會。
「肥」指太油之物，五花腩、扣肉少吃為宜；「甜」尤其要對咳嗽戒口，太甜惹痰；「辣」指花椒、胡椒等刺激性調味。中醫向來不主張重口味。
針對性調護舉隅：
中醫不只是開藥，還要教病人怎樣改生活方式，否則病好得慢，甚至反覆。
課程後段另有一段跨病種的生活養生提醒，可視為內科通用的調攝通則，值得記住：
內科疾病的治療原則有五條（講義），逐一展開：
一是早期治療，輕病防重。《素問．八正神明論》：「上工救其萌芽。」二是先證而治，既病防變。《溫熱經緯．外感溫熱篇》：「先安未受邪之地。」
標是疾病表現於臨床的現象和所出現的證候；本是疾病發生的機理，即疾病的本質，或者相對地指先病的臟腑及其病理表現（講義）。
判斷原則很實際：哪個先危及病人就先處理哪個。感冒咳嗽咳得厲害、睡不著，就先用藥止咳、讓病人睡一覺；若正在出血，當然先止血。老人體質本來就差，更要先分清主次才動手，否則治來治去都治不好。
扶正即是補法，用於虛證；祛邪即是瀉法，用於實證（講義）。
| 治法 | 具體手段 |
|---|---|
| 補法 | 益氣、養血、滋陰、助陽 |
| 祛邪 | 發表、攻下、滲濕、利水、消導、化瘀 |
對反覆感冒、久病體虛的病人，如果只祛邪不扶正，往往容易反覆，所以必須兼顧體質。老師醫過一個感冒了三年的病人（泰國人，反覆纏綿三年，輾轉西醫查不出病因），就是單純祛邪而未把正氣扶好，纏綿不癒；後改用溫和扶正祛邪兼顧之法，約兩個療程（約兩個星期）而癒。所以治外感也要看體質：體質強壯者可逕用解表祛邪，體質虛弱者切忌攻伐太甚，否則會攻到嘔吐、眼花——用藥如廚師下廚，隨食客口味落糖落辣，一切跟著體質走。
補藥用得不得法，比瀉藥更危險。老師講過兩個病例：一位高血壓老人，子女從香港買來人參製品為他進補，服後約半小時如廁，昏迷倒地，送院診為腦出血，未滿二十四小時便走了——補氣太過，血管承受不住。另一位是朋友之母，精神狀態極差、臥床不食，看似虛弱，實為肝膽濕熱，用了清利濕熱的藥（茵陳、梔子、大黃一類）反而精神好轉，能起身進食。
所以「虛不受補」不是不能補，而是要先分清是虛是實。中藥用得對是藥、用不對就是毒，補藥亦然。
利用五行生剋和臟腑相關調整相關臟腑，間接改善主病：虛則補其母，實則瀉其子；壯水制陽，益火消陰。舉的例子——培土生金（補脾以益肺，如參苓白朮散）、滋水涵木（補腎以養肝）——都屬這一思路。此外還有瀉表（大腸）安裏（肺）、開裏通表、清裏潤表等做法（講義）。
治療要因人制宜、因時制宜、因地制宜（講義）。同一個病，不同體質、季節、地域，處理會有分別。
體質：肥壯結實或過瘦，用藥有別。季節：春夏偏陽升，可酌加化濕之品；秋冬偏燥，宜加潤養之品以生津潤燥。地域：地勢高處偏寒，須加溫熱藥；低窪潮濕之地如遇雨即水浸，當加芳香化濕之品。醫師問診時會問居住環境、起居習慣，就是這個道理——同一條方，換個地方住就未必合用。
臨床上，病人不會直接報一個證名，只會說症狀。醫者要由症狀反推病因病機——例如風寒感冒，病人通常只講咳嗽、鼻塞、流清涕、怕風怕冷，要自己判斷這是肺衛受風寒所致。
分辨寒熱的直觀線索：
這條「症狀 → 病位 → 病因 → 病機 → 證型 → 治法」的路徑，正正就是本科的核心。之後十二個病的筆記，全部都是沿著這條路徑走。
與西醫的思路差異也值得一提：中醫不是單純追住病原體去「消滅」，而是更強調調整人體內環境，令邪氣難以停留或繁殖。面對感染類疾病，中醫從正氣盛衰、邪氣性質、病位深淺等角度處理，重視扶正與祛邪並用。
婦科、兒科等專科都建立在中醫內科基礎之上。婦科只是在一般內科辨證基礎上，再結合女性生理病理特點；兒科則加上小兒體質、傳變快等特徵。
如果內科思路未穩，之後學其他臨床科會更吃力。這也是為什麼一開始就要花時間重新串連中基、中診、中藥、方劑——這門課是四科的匯流點，也是臨床的起點。
這一課記住三件事：
之後的一個病一個病講，每個病都按「概念 → 病因病機 → 辨證論治 → 方藥加減」的順序展開，跟上即可。