方劑學 · 課堂筆記
2026年5月15日、2026年5月20日 ｜ 方劍鋒
失眠的人，有人要兩重窗簾、門窗隔音才睡得著，稍微一點聲響就心跳如鼓；有人則是肝血不足、入夜浮陽難收，翻來覆去到天亮。這兩類人的「神」都安不下來，但背後的病機完全不同。本章先講「如何讓神安定下來」，再講昏迷急救時如何「開竅」。
安神劑的立法，出自「驚者平之」、「重可鎮怯」，以及「虛者補之，損者益之」。組成以重鎮安神藥或滋養安神藥為主，功用是安神定志，主治神志不安證。
《靈樞·邪客》說「心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也」；《醫林改錯·腦髓說》則提出「靈機記性不在心在腦」。古人講的「心」偏功能性單位（心主血脈、心主神明），現代醫學的腦則是思維器官。
現代研究顯示：腦組織每分鐘血流量約 750 ml，約占心輸出量 15%–20%；當腦血流供應不足，會出現神志異常，嚴重者可昏迷。心主血脈與腦主神智兩者的功能密切相關——沒有血脈的物質基礎，思維活動就會紊亂。
所以中醫講的「心」，其實已包含腦的思維功能；不必糾結究竟在心還是在腦，重點是「神」要靠物質（血、陰、精）來承託。
值夜班時曾見一位高齡、白血病後併肺炎及呼吸衰竭的病人，夜晚說見到「上面有很多人、在吃魚」等畫面。理性分析，這類情況可能與大腦缺氧、生命徵象差、神志混亂有關——臨床後期病人常可見幻覺、異常行為，不一定要用神祕角度理解。
研究顯示悲觀的中老年男性冠心病風險較高；高血壓人群出現失智、老年痴呆的風險也較高；部分冠心病患者伴發抑鬱狀態。心血管與情志、神志狀態確有相關性，中醫重視整體觀，不應把心、腦、情緒完全割裂。
根據病機不同，安神劑分三類：
方的選擇，取決於「浮上去的是陽多，還是陰不夠托不住」。熱象重者多用黃連、梔子清熱；以浮越為主者多用龍骨、牡蠣重鎮。
適用於心火偏亢、灼傷陰血的心神不安證。
組成：硃砂、黃連（重可鎮怯、苦以清熱）、生地、當歸（滋陰養血）、炙甘草。
功用：鎮心安神，瀉火養陰。
心火偏亢、灼傷陰血，神智便浮越不穩。硃砂重鎮、黃連清熱，先把浮越的神智穩定；生地、當歸滋陰養血，因為「有熱、有神智浮上」的根本是陰血不夠，所以要一邊鎮、一邊補。
硃砂為重金屬（汞化合物），金石類藥物質重礙胃，只宜暫用、中病即止，且應打碎先煎或久煎。長期服用可累積中毒，須慎用。
適用於腎精不足、心陽偏亢、心腎不交之證。
組成：磁石、硃砂（益陰潛陽，交融水火，使心腎相交、精氣上輸、心火不致上擾）、神曲、煉蜜。
功用：重鎮安神，聰耳明目。
此方以重鎮為主，針對「腎不交、心火浮越」導致神志不安，尤其適合老人家或兼有耳鳴、目昏者。神曲、煉蜜兼顧脾胃，緩和金石之藥的礙胃之性。
磁朱丸與硃砂安神丸同用金石重鎮藥；磁朱丸偏「交通心腎、聰耳明目」，硃砂安神丸偏「瀉火養陰」。兩方均含硃砂，不可長期疊用。
適用於思慮過度、心腎陰血虧耗、心失所養、虛火上炎所致神志不安證。
組成：生地黃、天冬、麥冬、酸棗仁、柏子仁、人參、茯苓、五味子、遠志、玄參、丹參、當歸、桔梗、硃砂。
功用：補心安神，滋陰清熱。
核心問題是「陰虛血少」，故用生地、天冬、麥冬、五味子、遠志等一組養陰藥；人參、茯苓顧護脾氣（防滋膩生濕）；桔梗為引經藥，引藥力上行入心，不令其下沉。
天王補心丹多見於後世成藥（丸劑），組成藥味較湯劑為多，適應現代人壓力大、熬夜、思慮多而陰虛致神志不安的情況。臨床運用須在合資格中醫師指導下進行。
為養血調肝的代表方劑，適用於肝血不足、虛熱內擾之虛煩不眠。
組成：酸棗仁、川芎（酸收與辛散並用，相反相成，補肝之體、遂肝之用，養血調肝安神）、知母、茯苓、甘草。
功用：養血安神，清熱除煩。
酸棗仁量大為君，以收斂安神為主；川芎量小，意在行血。肝血既已不足，疏泄功能必已失常，久則成瘀，適度行氣活血可助血生化。若單用補血去衝瘀，瘀不去則新血難生。故酸收為主、辛散為輔，是「主次病機兼顧」的體現。
酸棗仁湯在更年期女性尤其常見（肝血漸虧、陰不足、潮熱、失眠，臨床價值高）。方中知母清虛熱兼養陰，較黃連等苦寒藥更適合陰虛內熱之證，因為太苦寒反而更傷陰液。
適用於憂思過度、心陰受損、肝氣不和之臟躁。
組成：小麥（養肝補心、除煩安神）、甘草（肝苦急，急食甘以緩之）、大棗。
功用：養心安神，和中緩急。
《素問·藏氣法時論》「肝苦急，急食甘以緩之」；《靈樞·五味》「心病者，宜食麥」。臟躁多因憂思過度，心陰不足、心神失養，則精神恍惚、睡眠不安、心中煩亂；肝氣失和、疏泄失常，則悲傷欲哭、不能自主，甚則言行妄為。
小麥為君，取甘涼之性養肝補心、除煩安神；甘草甘平補養心氣、和中緩急；大棗甘溫益氣和中、潤燥緩急。三藥甘潤平補，養心調肝。
東漢時期物資缺乏，小麥、大棗、粥食本身都是有補益價值的食物；在營養不足、操勞過度、長期消耗的背景下，這類方劑有其時代臨床意義。曾見過年輕但長期操勞、生育多、身體虛耗很重的女性病例——古人面對的虛損狀態可以很早出現。放到今日，作為現代重症病方未必足夠，但作為某類體質的食療思路仍有參考價值。
不要迷信「吃粥養生」——血糖控制角度，粥類升糖快，對糖尿病病人尤其不理想。進食次序：先少量菜，再蛋白質／肉類，再菜瓜，最後才少量碳水，湯放尾段喝——核心是令血糖不要大上大落。
自汗未必盡屬表虛宜固澀。老師曾治一自汗甚者，不以收澀為主，而從利濕著手，處茯苓開至 20 克（一般 15 克已足）；濕去則氣機得暢，汗反自減。可見汗證亦須辨「鬱滯」與「虛滑」之別，不可一概收斂。
同樣是陽虛，急性發作時正邪交爭，表現可能較亢、較動；慢性消耗則偏向虛衰、乏力。用「突然宣布這個星期考試」與「考試延期到下年」作比喻——急性狀態下人體還會奮力抗邪，慢性狀態則容易轉為鬆散、耗弱。所以不可以把病名固定化，治標、治本要按病程先後、輕重緩急安排（例如四逆湯與乾薑附子湯的取捨）。
不寐病的關鍵字是「陽不入陰」。邪熱擾亂心神可致睡眠障礙；心失所養亦可失眠。治療失眠要注意標本結合，在治本的同時斟酌使用鎮靜安神之法。
現代睡眠醫學以 R90 周期描述睡眠：入睡期、淺睡期、熟睡期、深睡期、快速眼動期。每夜反覆循環，周期完整則睡眠質素佳。陽氣應在夜間入陰，若邪熱、失養等因素令陽入不去，便反覆醒轉。
| 思路 | 代表方 | 適應要點 |
|---|---|---|
| 清熱以安神 | 梔子豉湯 | 熱鬱胸膈，心煩懊憹、舌紅苔黃 |
| 胃不和則臥不安 | 調胃承氣湯 | 陽明腑實，煩躁、大便乾結（胃宜降則和，腑以通為補） |
| 清心滋腎以安神 | 黃連阿膠湯 | 少陰熱化，心火偏亢、腎陰不足，舌有紅刺 |
| 和解重鎮以安神 | 柴胡加龍骨牡蠣湯 | 邪鬱少陽、膽火擾心，焦慮抑鬱、職場人士常見 |
| 滋養肝陰、寧心安神 | 酸棗仁湯、炙甘草湯 | 肝血不足、心陰兩虛 |
林某，男，91 歲：入睡困難一年，夜 11 點臥至深夜 1–2 點方能入睡，白天易疲勞、愛打盹、口乾。辨為不寐（陽不入陰）。處方採晝夜分治：晝方石菖蒲、郁金、川芎、佩蘭、薏苡仁、白豆蔻、杏仁（行氣化濕、醒神）；夜方珍珠母、酸棗仁、煅牡蠣、磁石、合歡皮（重鎮滋養、安神）。
白蔻仁是嶺南家庭很值得常備的一味。這裏日日落雨、濕氣重，濕困清陽的表現很典型：早上起身舌苔厚、有口氣、口中發澀；頭重得像「上邊有東西吸住」，温温燉燉，要到中午才清醒一點。
用法不必煲——白蔻仁一粒一粒，搥碎放進熱水壺，焗一焗即可；大約兩三分鐘，三五分鐘視水溫而定，一次三、四粒都可以。芳香之氣一開，濕濁得化，頭目自然清爽。
這與前面晝夜分治的道理相通：日間用芳香走竄之品醒脾升清，夜間用重鎮收斂之品潛陽安神，方向相反，卻服務於同一個「陽不入陰」的病機。藥有升降，用的時間也分晝夜。
龍骨配牡蠣、酸棗仁配柏子仁、茯神配麥冬、黃連配肉桂；另有珍珠母、夜交藤、合歡皮、遠志、琥珀等常用安神藥（大概有印象即可，不必全部死記）。星期日晚最容易失眠，因為人會開始焦慮第二日返工返學——反映肝鬱、思慮、神不安的現代性特徵。
課堂口述指出，失眠的「陽不入陰」部分延伸內容（R90、各類安神方細節）考試不會考核，但作為疾病認識可資參考；方劑考核仍以本章代表方為主。
開竅劑是以芳香開竅藥為主配伍組成、具有開竅醒神作用、治療竅閉神昏證的方劑統稱。分涼開劑、溫開劑。
這裡的「開竅」不是打開認知，而是昏迷時的急救——用芳香走竄之藥（如麝香）把「竅」打開、通暢神志。
開竅劑主冶神志昏迷的實證，又稱閉證。閉證有寒閉、熱閉之分，辨別看身熱、四肢、面色、分泌物：
現代已有規範急救流程，此類方劑極少自行處理，但須認識其存在與「痰塞致閉」的病機。
現代急救第一步是確認現場環境安全，再拍叫病人看有無反應；無反應要協助側臥、清理口腔分泌物，避免痰涎阻塞呼吸道——古人講閉證神昏，往往都見到「痰、濁、邪」閉塞清竅，所以開竅醒神不是抽象概念。真遇到昏迷個案，應優先按現代急救流程處理，而不是自行亂用藥。
- 簡答題通常問某方某味藥的配伍意義；問答題比較兩方共同點、配伍差異、治法差異、病機重心；病案分析題通常較典型，不會刻意考偏門或過度變化的合方加減。
- 答題原則：問什麼答什麼，按病機一步一步分析，最後得出證型、治法、方藥就足夠。表格、列表、思維導圖只適合自己溫習，不宜作為正式問答的主要呈現。
- 功課字數有限定，但不會機械式因超字數扣分；寫了很多卻沒重點才失分。
- 現階段學習重點：先掌握祖方框架與方中中藥配伍原理；每味藥具體多少克不必花太多時間死記（臨床或書本都可查參考劑量）。
- 病案題不必做過度鑑別；把病機分析清楚，為什麼用這條方自然成立——病機 → 治法 → 方藥，邏輯嚴謹就足夠。
老師行過好多次迷宮，現在帶學生行一次，幫大家知道路怎麼走；但真正學會不是跟著背答案，而是自己都要學會判斷為什麼這樣走。只背重點短期好像舒服，一兩個月後就會忘記；由病機邏輯去理解，知識才可以重複應用。
兒童夜驚民間有用豬心配舊銅錢煲湯「以形補形、重鎮安神」之法，舊銅錢提煉工藝不純，可能含其他重金屬，長期服用有神經系統毒性風險，不宜盲目使用。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、煎法均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。嚴重失眠、神志異常應及時就醫，必要時轉介精神科或心理科。
這一章表面在講「讓神安定」與「昏迷開竅」，骨子裡在講一件事：神要靠物質來承託。陽亢浮越者重鎮，陰血不足者補養，心腎不交者交通——選方的根本是辨清楚「浮上去的是陽，還是托不住的陰不夠」。開竅劑則是另一端的急救思路：閉證須芳香走竄開竅，且寒閉、熱閉判治相反。學安神與開竅，與其死記組成，不如先抓住「神浮＝陽亢 or 陰虛」這條主線。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、針灸手法等均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。