方劑學 · 課堂筆記
2026年5月8日、2026年5月13日 ｜ 方劍鋒
溫裏劑針對「裏寒證」，與上一課清熱劑恰好相反——一個熱過頭，一個虛寒。若把清熱劑用於虛寒體質，寒邪只會更重。本章立法依據只有一句：「寒者熱之」、「治寒以熱」。溫裏劑按寒邪所在層次分三類：中焦虛寒用溫中祛寒、陽衰陰盛用回陽救逆、寒凝經脈用溫經散寒。學習重點不在死記組成，而在辨清「寒在哪一層、虛在哪一臟」，以及一條常被誤解的規律——陽虛會便秘，不一定是熱。
陽虛體質多因先天不足、寒濕外侵、過食寒涼、憂思過極、久病不愈等引起，致「陽消陰長」、陰寒偏盛而生裏寒。常見面色蒼白、氣息微弱、體倦嗜臥、畏寒肢冷、舌淡胖有齒痕、脈沉微無力。香港人常見痰濕體質，濕屬陰邪，正說明陽氣不足；過食凍飲、西瓜（天然白虎湯）最傷陽氣。
陽氣退則天氣轉涼，這是自然界與人體共通的規律。陽虛生寒之後，水液代謝失常，往往繼發痰濕。這解釋了為何溫中藥裡要配白朮——寒去之後，還要把停聚的濕化掉。
脾為後天之本，腎為先天之本。中焦（脾）之寒容易影響下焦（腎），好比冷空氣南下，過了深圳河必到特區。故見中焦虛寒常須兼顧下焦，這正是「治未病」思想的體現。
溫裏劑以溫熱藥為主，功用為溫裏助陽、散寒通脈、祛除臟腑經絡間寒邪。按主治層次分三類：
| 證型 | 寒邪層次 | 治法 | 代表方 |
|---|---|---|---|
| 中焦虛寒證 | 脾胃（中焦） | 溫中祛寒 | 理中丸、小建中湯 |
| 陽衰陰盛證 | 全身陽氣衰微（少陰） | 回陽救逆 | 四逆湯 |
| 寒凝經脈證 | 經脈、血脈 | 溫經散寒 | 當歸四逆湯 |
臨床須辨明寒證所在部位（臟腑或經脈）而選方，並注意寒熱真假。
組成：乾薑、人參、白朮、炙甘草。（講義）一溫（乾薑）一補（人參）一健（白朮），使寒氣去、脾氣健、運化有權，炙甘草調和諸藥。功用：溫中祛寒，補氣健脾。
腹痛、喜溫喜按、吐利、舌淡苔白、脈沉遲。對應太陰裡虛寒證。
陽虛生寒、寒則生濕，白朮健脾化濕，是針對「寒後必有濕」規律而設。
有一個四十歲出頭、經常應酬、捱夜、吃冷食就腹痛腹瀉的病人，本身陽虛怕冷、舌苔厚、身體偏冷，平時吃中藥有效。因要長期出差、不方便煎藥，遂改用理中丸類中成藥（附桂理中丸／附子理中類）。病人後來自行長期服用，初期腹瀉改善，複診時卻已由虛寒體質轉到偏燥熱、便秘。這個案例說明兩點：第一，戒生冷配合用藥效果更好；第二，方藥雖有效，也不可自己長期無監測服用，否則矯枉過正。
黃某，女，三十五歲。水腫新瘥，面部微浮，面色淡黃，唇色不榮；近日胃脘綿綿作痛，口中乾燥，大便三日未通；脈沉澀，舌白而乾。用理中湯（黨參、白朮、乾薑、炙甘草）。
機理：脾虛中陽不振，運化失司，水津不布。津液不上輸故口燥舌乾；不下行故大便秘——此乃太陰裡虛寒，而非陽明裡實熱。痛綿綿不休、腹無鞭結、不拒按，是虛痛。溫中健脾則脾陽振奮、津液得行，諸症自解。
周某，女，五十二歲。間發心悸氣促伴嘔吐五年，受涼復發，神疲乏力、納差、嘔吐較劇、大便稀。證屬脾胃虛寒、心陽不足。用理中湯加桂枝（人參、白朮、乾薑、桂枝、炙甘草），嘔吐減、心悸氣促好轉。
機理：中焦虛寒為本，桂枝溫陽通脈；桂枝加桂湯治水氣上衝之「奔豚」，正取桂枝溫通經脈、平衝逆之意。
陳某某，女，三十六歲。腹脹痛、遍身風疹塊、口苦燥、飢時腹反脹甚，舌淡紅苔薄膩微黃，脈沉弦細。證屬上焦有熱、中焦虛寒之寒熱錯雜，理中湯加黃芩，寒熱並用以燮理陰陽。
組成：桂枝、白芍、炙甘草、生薑、大棗，加飴糖（麥芽糖）。（講義）桂枝湯原桂枝、白芍 1:1；小建中湯白芍加倍（2:1），再加飴糖，成酸甘辛甜之方。
桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，飴糖甘溫補中。全方於氣血營衛不足取治於中，溫建中氣、資助營衛化生以養五臟，故名「建中」；甘溫補中、調和陰陽。主治中焦虛寒引起的虛勞裏急。
李婦，三十八歲。產後失血過多，又逢嚴寒，腹中疼痛、自覺肚皮向裡抽動，熱物溫暖方緩；脈弦細，舌淡嫩。辨為血虛不養肝、肝急刑脾。用桂枝、白芍（加倍）、炙甘草、生薑、大棗、當歸、飴糖，服三劑腹痛不發。
黃某，女，三十歲。便秘九年，產後加重，常六至八日不行，氣短乏力、自汗、因便秘誘發痔瘡流血。予小建中湯七劑，服後腸鳴、氣體竄行，先解羊屎樣後轉黃軟便；續用兩月大便通暢。氣血虛之便秘，建中則氣血生化有源，大便自通。
「四逆」即四肢逆冷、手腳凍，因陽氣推動無力、溫煦不达四末。主證為少陰病陽氣衰微、陰寒內盛，多見於老人、慢性病臥床者。氣屬陽，氣虛加下降即為陽虛；故陽虛範圍廣於氣虛，症見全身畏寒、易感冒、易倦、面色白、手腳凍。
用課室冷氣比喻最容易理解：同一個環境，有人穿短袖也不覺冷，有人穿厚衣仍手腳冰冷，分別就在陽氣盛衰。還要分清氣虛、陽虛、衛氣虛：氣屬陽的一部分，陽虛涵蓋範圍比氣虛更大更深；衛氣虛偏表虛、易感冒、易出汗；陽虛更著重畏寒、機能衰退。概念要由大到細，不要把所有的「虛」混為一談。
少陰包括心與腎。正常心火下降、腎水上濟；少陰寒化證乃心腎失調、腎陽虛衰，故四逆湯亦治腎陽虛諸症（畏寒、下利、手腳凍）。脾陽虛重症有時亦借四逆湯預判發展、溫扶下焦。
少陰病可見精神萎靡、似睡非睡。此為陽不入陰——功能低下，白天不夠精神、夜間亦難真正入睡。溫養後白天精神足，夜間陽氣方能入陰安睡。人參對陽虛者反有雙向調節，服後睡眠轉佳。
可以想像飛機降落：陽氣日間應升發，夜晚應順利「降落」入陰；若引擎差、性能不足，或「目的地」條件不夠，都會導致入陰失敗。所以某些陽虛患者白天適當扶陽，反而有助夜晚更好入睡——不可以一見失眠就只當熱證、實證處理。
曾遇過長期夜睡、日夜顛倒的創作型病人，不一定靠吃藥，先建議早點起身、曬太陽、慢慢把作息推前。這可視為行為療法／光照調節，原理與中醫的陽氣升降一致：日間要升發，夜間要沉降。臨床上甚至可以白天用扶陽提振之方、夜晚用收斂安神之方，屬分時治療思路。
附子含烏頭鹼，須由合資格中醫師掌握用量與煎法。曾見兩例中毒：一為非專業者對老年冠心病患者用大劑量四逆湯類方，致心律失常；一為風濕科患者疊用熟附子湯藥、含烏頭鹼中成藥及附子浸浴，多途吸收致中毒入 ICU。用藥第一位考慮的是安全，而非療效。
附子回陽之力，也有正面見證：學生時期參與搶救重症休克病人，病人半昏迷、脈弱、手冷，使用含附子提取成分的中藥注射液後，生命徵象逐步改善——手慢慢轉暖、血壓回升。與西醫急救比較：西藥血管活性藥起效快、劑量精準；中藥注射液起效較慢，但可見整體狀態逐步回升。
也曾有學員分享：長期咳嗽、懷疑腎陽虛，自行服藥又加外用止痛貼，之後出現頭暈、舌麻，擔心是附子中毒。老師評估整體上未必像典型中毒（外用吸收有限，中毒反應通常有代謝過程，不一定持續維持同一狀態），但仍提醒：自行煲藥、劑量不清楚真的要特別小心，最好由中醫師評估。
慢性病患者可見面蒼白、手腳凍、脈沉細，卻兼喉嚨痛、口乾、失眠等「熱象」。此非真熱——無陰虛、脈沉細為寒，屬真寒假熱。下焦寒亦可表現為咽痛，四逆湯可加桔梗開提（進階用法）。末期病重見患者對寒熱感受錯亂、欲袒露吹風，為陰陽離決之候。
組成：當歸、桂枝、白芍、細辛、木通、大棗、炙甘草。（講義）功用：養血通脈，溫經散寒。
「當歸」置於方名之首，點明病機與「血」相關——血虛而致寒凝。四逆在此指末端「無載體（血）可達」，血虛寒凝則四末供血障礙。桂枝湯去生薑（細辛不走表發汗），加當歸養血、細辛溫經、木通通經（木通利小便以通經，與上「利小便以實大便」相應）。
用交通比喻最清楚：如果陽虛是「動力不夠」，當歸四逆湯就更似「沒有車坐／載體不足」——血不足以運達四肢末端。
沉為正氣不夠、陽氣不張揚於外；細為陰血不足、推動無力。心主血脈：收縮射血屬陽，血之充盈屬陰，二者和諧方為常。失血過多則有效血容量下降、推動無力，可見脈由沉轉細至微。
當歸四逆湯由桂枝湯加減而來，與小建中湯同源；血虛陽虛重疊時，四逆湯可與當歸四逆湯合方使用。
| 四逆湯 | 當歸四逆湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 陽氣衰微、陰寒內盛（少陰） | 血虛寒凝、經脈不通 |
| 主證 | 四肢逆冷、全身畏寒、但欲寐 | 手足厥冷、肢端青紫、痛經、脈沉細 |
| 組成 | 附子、乾薑、炙甘草 | 當歸、桂枝、白芍、細辛、木通、大棗、炙甘草 |
| 治法 | 回陽救逆 | 養血通脈、溫經散寒 |
| 關鍵藥 | 附子（溫陽救逆） | 當歸（養血）、細辛（溫經）、木通（通脈） |
兩方皆治「逆冷」，辨在陽虛與血虛寒凝之別；臨床常相兼，可合方。
本方與桂枝湯關係密切，正提醒不要把每一張方硬貼一個標籤。桂枝湯固然可解表，但其本質還有調和營衛、扶助內在功能的一面，所以才能延伸出小建中湯、當歸四逆湯等不同方向；麻黃湯理論上也不一定只治外感，特定條件下可引申到代謝、水腫、肥胖，前提是辨證準確、不可亂套。方劑是工具，關鍵是你想調動人體的哪一種反應。
- 陽虛則寒、寒則濕：理中丸配白朮化濕的規律必考；陽虛亦可便秘（太陰裡虛寒，非陽明實熱）。
- 三類分法：中焦虛寒（溫中祛寒）→ 理中丸、小建中湯；陽衰陰盛（回陽救逆）→ 四逆湯；寒凝經脈（溫經散寒）→ 當歸四逆湯。
- 比例與加味：桂枝湯桂枝白芍 1:1；小建中湯白芍加倍（2:1）加飴糖；富貴理中丸＝理中丸加附子、桂枝。
- 四逆 vs 當歸四逆：四逆湯重在附子回陽救逆（少陰陽衰）；當歸四逆湯重在當歸養血、細辛溫經、木通通脈（血虛寒凝）。
- 寒熱真假：真寒假熱看脈（沉細為寒），不可見咽痛口乾即清涼。
溫熱之品易耗傷津液，中病即止；素體陰虛或真熱假寒者誤用溫裏劑反助熱傷陰。
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、加減均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。切勿自行配藥服用。
溫裏劑表面是四首方，骨子裡在講一件事：寒在哪一層、虛在哪一臟。從中焦虛寒的理中丸、小建中湯，到少陰陽衰的四逆湯，再到血虛寒凝的當歸四逆湯——每一首方都是對「一個具體病機」的回應。最易被誤解的是「陽虛也會便秘、也會有熱象」，抓不住寒熱真假，就會用反方向。方是工具，證才是對象；先把病機講通，選方自然合理。
「當你知道它的本質，你會覺得用這個方很合理；如果你只停留在症狀，就會覺得這個方很神奇。」
本筆記僅供學習複習之用，所有方藥用量、針灸手法等均為課堂示例，實際應用須在合資格中醫師指導下進行。